2016年8月27日6時(shí)左右，位于龍崗街道新生社區(qū)的深圳市力佳智能卡有限公司發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作 (試行) 》的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭組織事故調(diào)查工作，成立了由龍崗區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調(diào)查組，區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)王亮同志擔(dān)任組長(zhǎng)，并邀請(qǐng)龍崗區(qū)檢察院參加，對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。情況如下：

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　深圳市力佳智能卡有限公司（以下簡(jiǎn)稱力佳公司）成立于2009年9月25日，注冊(cè)所在地為深圳市龍崗區(qū)坪地街道坪西南路12號(hào)1棟4樓，公司類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300695550665F，注冊(cè)資本人民幣1000萬元整，法定代表人陳小玲，經(jīng)營范圍為智能IC卡、PVC卡、考勤系統(tǒng)機(jī)、數(shù)碼圖像材料、紙卡的技術(shù)開發(fā)與銷售等。現(xiàn)有員工30人。

　　（二）事故相關(guān)人員情況

　　1、曾倫，男，1991年3月8日生于廣東省東源縣黃田鎮(zhèn)醒群村委會(huì)北宜街1號(hào)，身份證號(hào)441625********6710，為力佳公司膠印部員工，主要負(fù)責(zé)開膠印機(jī)、UV干燥機(jī)，未取得電工作業(yè)操作證書，在此次事故中死亡。

　　2、賴文鵡，男，1994年8月4日生，為力佳公司倉管人員，平時(shí)負(fù)責(zé)倉庫的出入貨物管理。2016年7月份開始，由于膠印部人手緊缺，被公司臨時(shí)調(diào)往膠印部工作，主要負(fù)責(zé)物料的收放。

　　事故發(fā)生時(shí)，曾倫與賴文鵡在膠印部上夜班，工作時(shí)段為18時(shí)至次日6時(shí)，工作時(shí)長(zhǎng)12小時(shí)，中間有1個(gè)小時(shí)休息時(shí)間。

　　二、事故經(jīng)過及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2016年8月27日18時(shí)左右，曾倫和賴文鵡未穿工作服，光著上身開始在膠印部上班。曾倫負(fù)責(zé)操作膠印機(jī)和UV干燥機(jī)，賴文鵡負(fù)責(zé)物料的收放。UV干燥機(jī)內(nèi)設(shè)有三組UV燈，連接UV燈兩端為10mm²銅質(zhì)線耳。8月28日凌晨2點(diǎn)至3點(diǎn)左右，曾倫發(fā)現(xiàn)最右邊一組UV干燥機(jī)照明燈故障，便讓賴文鵡找來照明燈管和電工膠布準(zhǔn)備對(duì)故障燈管進(jìn)行更換。曾倫在未取得電工作業(yè)操作證情況下，自行拆下UV干燥機(jī)照明燈燈罩，對(duì)照明燈進(jìn)行了更換，更換完后未發(fā)現(xiàn)UV燈兩端10mm²銅質(zhì)線耳裸露在外。凌晨6點(diǎn)左右，曾倫和賴文鵡開始進(jìn)行下班前清潔工作，曾倫負(fù)責(zé)清洗膠印機(jī)和UV干燥機(jī)，賴文鵡負(fù)責(zé)收拾物料。曾倫在清洗膠印機(jī)和UV干燥機(jī)時(shí)，發(fā)現(xiàn)UV干燥機(jī)內(nèi)UV燈槽下輸送帶有異物滯留，便蹲下用右手扶住設(shè)備，左手伸進(jìn)UV燈槽下運(yùn)送帶清理異物。由于光著上身及UV燈槽位置狹窄，曾倫左上肢背側(cè)肘關(guān)節(jié)上方意外接觸到UV燈裸露在外的10mm²銅質(zhì)線耳上。強(qiáng)大的電荷將曾倫左上肢肘關(guān)節(jié)上方灼傷（形成電流斑）并使曾倫發(fā)出大叫聲。賴文鵡聽到曾倫的大叫聲，馬上跑到UV干燥機(jī)旁查看，發(fā)現(xiàn)曾倫身體抽搐，已經(jīng)倒在UV干燥機(jī)輸送帶上。賴文鵡趕緊把曾倫從輸送帶拽下來，然后叫其他部門同事過來幫忙看護(hù)并打電話報(bào)告給公司。公司管理層在接到賴文鵡的電話后，安排了汽車將曾倫送往龍崗中心醫(yī)院搶救，7時(shí)30分左右，搶救醫(yī)生宣布曾倫搶救無效死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者曾倫，男，漢族，1991年3月8日生，身份證號(hào)441625********6710，廣東省東源縣黃田鎮(zhèn)人。

　　2016年10月19日，力佳公司與死者曾倫的親屬簽訂了《死亡賠償協(xié)議書》。力佳公司賠償死者親屬人民幣555800元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年8月27日6時(shí)左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即對(duì)死者進(jìn)行救護(hù)并送往醫(yī)院搶救，隨后現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人撥打了110電話報(bào)警，龍崗街道辦、派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并帶走現(xiàn)場(chǎng)目擊證人到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)天9時(shí)40分接報(bào)，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)采取查封措施，防止證據(jù)滅失。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、事故發(fā)生后，曾倫父親委托了廣東康怡司法鑒定中心對(duì)死者進(jìn)行死因鑒定。2016年9月29日，廣東康怡司法鑒定中心出具了《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心﹝2016﹞病鑒意字第79號(hào)），鑒定意見為“曾倫的死亡原因?yàn)殡姄羲馈薄?/p>

　　2、曾倫違章冒險(xiǎn)作業(yè)，個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)裝備不齊。曾倫未取得電工特種作業(yè)操作資格，對(duì)安全用電知識(shí)不熟悉，違章冒險(xiǎn)拆卸及更換UV燈，導(dǎo)致UV燈銅質(zhì)線耳裸露，后又因其未穿著工作服，在清洗UV干燥機(jī)運(yùn)輸帶上異物時(shí)，身體直接接觸到裸露的UV燈銅質(zhì)線耳致其觸電死亡。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)”及《個(gè)體防護(hù)裝備配備基本要求》（GBT 29510-2013）“作業(yè)人員應(yīng)佩帶個(gè)體防護(hù)裝備”要求。

　　（二）間接原因

　　1、力佳公司未落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，生產(chǎn)過程安全管理不到位。力佳公司雖然配備安全管理人員，但未落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，違反了《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號(hào)）規(guī)定，致使從業(yè)人員在生產(chǎn)過程中的冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為未得到有效監(jiān)督及制止。

　　2、力佳公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識(shí)不足。曾倫于2016年3月3日入職力佳公司。力佳公司僅提供了入職表及勞務(wù)協(xié)議，未提供作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)記錄，未建立從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案。員工安全意識(shí)薄弱，對(duì)用電安全知識(shí)了解不夠，對(duì)違章行為的認(rèn)識(shí)不足。

　　3、力佳公司對(duì)本單位特種作業(yè)人員的管理不到位，未配備電工特種作業(yè)操作人員，致使從業(yè)人員在遇到照明燈等電氣故障時(shí)無法找到專業(yè)人員維修。

　　4、曾倫未履行其安全生產(chǎn)義務(wù)，發(fā)現(xiàn)其崗位UV干燥機(jī)照明燈故障這一事故隱患未及時(shí)報(bào)告。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)裝備不齊，力佳公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任而造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)對(duì)事故原因的分析，調(diào)查組提出事故責(zé)任劃分及處理意見如下：

　?。ㄒ唬┰鴤悾瑥臉I(yè)人員，未取得電工特種作業(yè)操作資格，違章冒險(xiǎn)拆卸及更換UV燈，導(dǎo)致UV燈銅質(zhì)線耳裸露，后又因其未穿著工作服，身體直接接觸到裸露的UV燈銅質(zhì)線耳致其觸電死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于曾倫在事故中死亡，建議對(duì)其免于行政處罰。

　?。ǘ╆愋×幔压局饕?fù)責(zé)人，未落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度，生產(chǎn)過程安全管理及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，未配備電工特種作業(yè)操作人員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對(duì)陳小玲進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄈ┝压旧a(chǎn)過程安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不足，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)力佳公司進(jìn)行行政處罰。

　　五、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）力佳公司應(yīng)總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，按照《廣東省安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第四十五條的規(guī)定對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行安全評(píng)價(jià)，開展全面的隱患排查工作，對(duì)存在的安全隱患進(jìn)行排查，制定防范和整改方案，落實(shí)防范和整改措施。

　　（二）力佳公司應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求，落實(shí)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

　　（三）加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提升作業(yè)人員的安全意識(shí)。讓從業(yè)人員掌握必備的安全知識(shí)和安全操作技能，在生產(chǎn)過程中遵章守紀(jì)，不出現(xiàn)違章操作行為，達(dá)到預(yù)防安全事故的效果。利用此次事故案例對(duì)員工進(jìn)行安全意識(shí)教育，使員工繃緊安全生產(chǎn)這根弦，在生產(chǎn)中時(shí)時(shí)刻刻注意安全生產(chǎn)，預(yù)防事故的發(fā)生。

　　深圳市力佳智能卡有限公司“8·27”觸電

　　死亡事故調(diào)查組

　　2016年11月16日