2016年12月14日20時(shí)01分左右，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由龍崗區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司“12·14”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)龍崗區(qū)檢察院參加，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)王亮同志擔(dān)任。事故調(diào)查組聘請(qǐng)了相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員參與事故調(diào)查工作，調(diào)查情況如下：

　　一、事故單位基本情況

　　深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司，成立于2010年7月15日，注冊(cè)地址深圳市龍崗區(qū)龍崗街道寶龍社區(qū)寶龍六路3號(hào)新中橋工業(yè)園廠房A棟C101 B棟 C棟101、201、401，為有限責(zé)任公司（自然人投資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914403005586534068，注冊(cè)資本人民幣6000萬(wàn)元，法定代表人熊小川，目前有固定員工700人左右。經(jīng)營(yíng)范圍：一類醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、醫(yī)用電子產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售；醫(yī)用植入金屬材料、高分子材料 、硅膠材料的加工及銷售；；精密模具、模具配件、五金產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、加工裝配及銷售；機(jī)器設(shè)備、自動(dòng)化設(shè)備、自動(dòng)化系統(tǒng)軟硬件、醫(yī)療塑膠及硅膠制品、汽車塑膠及硅膠制品、勞動(dòng)防護(hù)用品、個(gè)人防護(hù)用品、紡織、皮革、毛皮制品、服飾、配飾、非家用紡織制成品、日用品、嬰童用品的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售等。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2016年12月24日20時(shí)左右，注塑部準(zhǔn)備生產(chǎn)一款名為R629-718的產(chǎn)品，技術(shù)員楊華需要對(duì)24號(hào)注塑機(jī)進(jìn)行生產(chǎn)前調(diào)試工作，調(diào)試的目的是24號(hào)注塑機(jī)注射出來(lái)的產(chǎn)品要符合R629-718產(chǎn)品要求。

　　待調(diào)試的24號(hào)注塑機(jī)是一臺(tái)立式轉(zhuǎn)盤雙工位注塑機(jī)，企業(yè)編號(hào)24號(hào)，生產(chǎn)廠家為昆山百塑精密機(jī)械有限公司，設(shè)備型號(hào)V3-2R-200T（V代表為立式，R代表轉(zhuǎn)盤，2R代表轉(zhuǎn)盤上為雙工位，200T表示注塑機(jī)鎖模力為200t）。轉(zhuǎn)盤上有兩套相同的模具。

　　該注塑機(jī)有手動(dòng)和半自動(dòng)兩種工作模式。在手動(dòng)工作模式下，操作員必須在模具注射合模完成后啟動(dòng)按鈕，才能使轉(zhuǎn)盤旋轉(zhuǎn)，其余任何時(shí)間按啟動(dòng)按鈕均不會(huì)使轉(zhuǎn)盤發(fā)生旋轉(zhuǎn)。半自動(dòng)工作模式與手動(dòng)工作模式的區(qū)別為：當(dāng)操作員在模具注射合模過(guò)程中按啟動(dòng)按鈕時(shí)，注塑機(jī)在完成1個(gè)模具注塑動(dòng)作后，不需要再次按啟動(dòng)按鈕，轉(zhuǎn)盤便會(huì)自動(dòng)旋轉(zhuǎn)180°，完成雙模位置的轉(zhuǎn)換。半自動(dòng)工作模式下，按下操作按鈕到轉(zhuǎn)盤自動(dòng)旋轉(zhuǎn)會(huì)有一個(gè)時(shí)間差，該時(shí)間差即為產(chǎn)品的注射合模時(shí)間，在該時(shí)間差內(nèi)，轉(zhuǎn)盤上雙模處于靜止?fàn)顟B(tài)，操作員用手穿過(guò)安全光柵取出已注塑完成的產(chǎn)品。經(jīng)測(cè)試，事故發(fā)生時(shí)該產(chǎn)品注射合模時(shí)間約為9s。

　　從事發(fā)時(shí)視頻監(jiān)控錄像中可以看出，楊華通過(guò)一系列調(diào)試，將注塑機(jī)設(shè)置成半自動(dòng)工作模式。20時(shí)01分41秒，楊華在控制屏上進(jìn)行最后一次按鈕操作后，在注塑機(jī)正在注射過(guò)程中（模具處于靜止?fàn)顟B(tài)），突然從操作側(cè)穿過(guò)安全光柵，跨上轉(zhuǎn)盤進(jìn)入模具區(qū)域，蹲在模具與立柱之間觀察注射情況，此時(shí)，楊華已脫離安全光柵的保護(hù)。20時(shí)01分50秒，模具注射完畢，轉(zhuǎn)盤發(fā)生逆向180°旋轉(zhuǎn)，將楊華擠在模具與注塑機(jī)立柱之間。現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)主管見(jiàn)狀馬上撥打了120急救電話及110報(bào)警電話。10分鐘后，120救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查和急救，確認(rèn)楊華已經(jīng)死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者楊華，男，漢族，1983年2月26日出生，身份證號(hào)碼420822********5714，身份證地址：湖北省沙洋縣曾集鎮(zhèn)孫店村14-9號(hào)。

　　2016年12月23日，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司與死者楊華的親屬簽訂了《工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)》，深圳市美好創(chuàng)億醫(yī)療科技有限公司在工傷保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上另行補(bǔ)償死者親屬人民幣29萬(wàn)元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年12月14日20時(shí)01分左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)立即有人撥打110及120電話。10分鐘后120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員立即進(jìn)行檢查和急救，證實(shí)死者死亡。區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)日20時(shí)50分時(shí)接街道安監(jiān)辦電話，立即組織值班人員赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故單位進(jìn)行了查封，并將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局，應(yīng)急救援處置無(wú)不當(dāng)之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）事故原因

　　經(jīng)查，發(fā)生事故的24號(hào)注塑機(jī)操作臺(tái)兩側(cè)安裝有安全光柵（見(jiàn)圖一），左、右側(cè)均設(shè)有兩個(gè)安全防護(hù)門（圖二），背側(cè)是一個(gè)固定式透明防護(hù)擋板。

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