2016年12月31日9時(shí)左右，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司在坂田街道佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園裝修工地發(fā)生一起高處墜落事故。造成一人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立由龍崗區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司“12·31”高處墜落死亡事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)龍崗區(qū)檢察院參加，組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)王亮同志擔(dān)任，對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況

　　1、工程發(fā)包單位。寶吉工藝品（深圳）有限公司成立于1988年12月28日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300618886229D，注冊(cè)地址深圳市龍崗區(qū)坂田街道雪崗南路137號(hào)寶吉行政辦公樓一樓，注冊(cè)資本87772.5萬元人民幣，為有限責(zé)任公司，法定代表人為李海鳴，經(jīng)營(yíng)范圍：玻璃工藝品的購銷；投資咨詢（不含金融、證券、保險(xiǎn)、銀行及法律、行政法規(guī)、國(guó)務(wù)院決定禁止、限制的項(xiàng)目）；在合法取得的土地使用權(quán)范圍內(nèi)從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)；物業(yè)租賃。目前為佳兆業(yè)地產(chǎn)（深圳）有限公司的子公司。

　　2、工程承包單位。深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司成立于1986年5月3日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914403001924401738，注冊(cè)地址深圳市南山區(qū)蛇口工業(yè)七路雍景軒二單元12A，注冊(cè)資本8388萬元人民幣，為有限責(zé)任公司，法定代表人為鄒穎，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包貳級(jí)，市政公用工程施工總承包貳級(jí)，地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級(jí)，機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)（以上憑建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書經(jīng)營(yíng)）；智能化工程、水電水利工程、公路工程、建筑幕墻工程、金屬門窗工程、園林古建筑工程、消防設(shè)施工程、土石方工程的施工（以上取得建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書后方可經(jīng)營(yíng)）；在合法取得使用權(quán)的地塊上從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)。執(zhí)有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證書編號(hào)D344109022，有效期至2021年7月1日，取得了廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的編號(hào)為（粵）JZ安許證字﹝2014﹞020082的安全生產(chǎn)許可證，證書有效期至2017年1月23日。

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　　佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園屬政府配套項(xiàng)目，建成后需通過龍崗區(qū)國(guó)資委驗(yàn)收再移交龍崗區(qū)教育局辦學(xué)。2016年9月，龍崗區(qū)國(guó)資委工作人員驗(yàn)收該幼兒園時(shí)，提出幼兒園外墻開裂、油漆污染、管道表面有水泥漿等問題，要求寶吉工藝品（深圳）有限公司立即整改，整改后才能辦理幼兒園移交手續(xù)。為盡快完成以上問題的整改，寶吉工藝品（深圳）有限公司將幼兒園修復(fù)清理工作發(fā)包給深圳市蛇口建筑安裝有限公司。

　　2016年9月18日，寶吉工藝品（深圳）有限公司與深圳市蛇口建筑安裝有限公司簽訂了《深圳佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園室內(nèi)清理工程施工合同》。工程范圍深圳佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園室內(nèi)垃圾清理等。工程實(shí)行包工包料、包工期、包造價(jià)、包質(zhì)量、包安全、包文明施工，工程總價(jià)為人民幣130000元。

　　二、事故經(jīng)過及善后情況

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　　2016年9月，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司承包深圳佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園室內(nèi)清理工程后，項(xiàng)目主管王志剛臨時(shí)聘請(qǐng)了5名工人開始現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)。2016年12月31日，工人杜洪彬到幼兒園三樓走廊進(jìn)行消防管道清理作業(yè)，由于消防管道位于走廊天花板中間位置，消防管道清理作業(yè)屬于高處作業(yè)。杜洪彬需要借助人字梯進(jìn)行清理。9時(shí)30分左右，杜洪彬站在木人字梯進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)不慎從三樓直接墜落至首層地面上?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即將杜洪彬送往坂田人民醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)杜洪彬已經(jīng)死亡。

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　　死者杜洪彬，男，漢族，1981年7月1日生，身份證號(hào)511121********1098，四川省仁壽縣人。

　　2016年8月19日，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司與死者杜洪彬的親屬簽訂了《和解協(xié)議書》，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司賠償死者親屬人民幣208萬元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年12月31日9時(shí)左右。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即將杜洪彬送往醫(yī)院搶救，12月31日13時(shí)10，區(qū)安監(jiān)局接到坂田街道安監(jiān)辦事故快報(bào)后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

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　　1、杜洪彬高處作業(yè)時(shí)未系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)是造成此次事故的直接原因。

　　2、三樓走廊臨邊作業(yè)時(shí)無安全防護(hù)措施。杜洪彬站在走廊木梯上高處作業(yè)時(shí)，走廊臨空一側(cè)未設(shè)置防護(hù)欄桿等安全防護(hù)措施，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第4.1.1條“ 墜落高度基準(zhǔn)面 2m 及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置防護(hù)欄桿，并應(yīng)采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”的規(guī)定，是導(dǎo)致杜洪彬高處墜落事故的另一直接原因。

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　　1、隱患排查治理不到位。深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)中存在的事故隱患排查治理不到位，忽視作業(yè)環(huán)境中存在的危險(xiǎn)因素，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)消除三樓走廊高處臨邊作業(yè)安全防護(hù)措施缺失的隱患。

　　2、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。施工單位深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司組織高處作業(yè)施工前，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。

　　3、作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。經(jīng)查，杜洪彬在三樓走廊臨邊作業(yè)時(shí)沒有系安全帶，杜洪彬安全意識(shí)淡薄，沒有意識(shí)到作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)性，導(dǎo)致他從從三樓走廊摔落至首層地面，傷重死亡。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因杜洪彬冒險(xiǎn)作業(yè)，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司安全生產(chǎn)主體不落實(shí)、安全管理不到位而導(dǎo)致的責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，安全管理不到位，隱患排查治理不到位，未采取有效措施消除作業(yè)過程中的事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司進(jìn)行行政處罰。

　?。ǘ?duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、死者杜洪彬安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)，高處作業(yè)時(shí)未按要求佩帶安全帶，導(dǎo)致事故的發(fā)生。對(duì)該起事故應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。鑒于杜洪彬在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　2、王志剛，深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司項(xiàng)目主管，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查治理不力，安全管理不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對(duì)王志剛進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谑猩呖诮ㄖ惭b工程有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開展全面隱患排查治理工作，對(duì)存在的事故隱患逐一進(jìn)行整改，尤其要加強(qiáng)高處作業(yè)過程中安全管理，規(guī)范操作，杜絕違規(guī)行為。

　　（二）深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司應(yīng)嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)部門、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度及作業(yè)安全操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

　　（三）深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提升施工人員的安全意識(shí)。利用此次事故案例對(duì)員工進(jìn)行安全意識(shí)教育，使他們經(jīng)常繃緊安全生產(chǎn)這根弦，在生產(chǎn)中時(shí)時(shí)刻刻注意安全生產(chǎn)，預(yù)防事故的發(fā)生。

　　深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司“12·31”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2016年1月27日