2017年7月5日7時30分左右，深圳市龍崗區(qū)南灣街道上李朗工業(yè)區(qū)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名工人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范（2015個修訂版） 》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立由區(qū)監(jiān)察局、總工會、龍崗公安分局、龍崗市場分局、南灣街道辦組成的惠寶塑膠制品（深圳）有限公司“7·5”高處墜落死亡事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長王亮和區(qū)監(jiān)察局派駐第二紀(jì)檢組紀(jì)檢員李曉冰擔(dān)任。事故調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

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　　惠寶塑膠制品（深圳）有限公司屬于臺港澳法人獨(dú)資企業(yè)，成立于2012年10月18日，統(tǒng)一社會信用代碼9144030005510240X9，為有限責(zé)任公司，注冊資本100萬美元。公司有兩個股東，分別是法定代表人吳達(dá)波（香港人，男，44歲，身份證號碼K195417）和副總經(jīng)理王芳（廣東深圳人，女，40歲，身份證號碼342222********4023），分別占股份70%和30%，但公司日常管理工作由副總經(jīng)理王芳負(fù)責(zé)，即王芳為主要負(fù)責(zé)人。公司注冊地址深圳市龍崗區(qū)南灣街道上李朗社區(qū)高坳墩工業(yè)區(qū)1號廠房1-3樓、2號廠房1-5樓，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)經(jīng)營塑膠制品。目前有員工100余人。

　?。ǘ╇娞菥S護(hù)保養(yǎng)單位基本情況

　　深圳市金恒星電梯有限公司，成立于2008年8月11日，統(tǒng)一社會信用代碼914403006678579685G，法人代表陳金強(qiáng)，注冊地址深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道新安路福中福商業(yè)城（二期）D5棟507。該公司持有特種設(shè)備安裝改造維修許可證（編號：TS3344458-2020），涉事電梯維保人員陳家強(qiáng)（證件編號：442829********4910）、嚴(yán)仕奎（證件編號：441722********0316），相關(guān)資質(zhì)資格證件均在有效期之內(nèi)。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)人員基本情況

　　事故造成1人死亡。死者王前進(jìn)（以下簡稱當(dāng)事人），男，漢族，48歲，身份證號：342222********4015，戶籍地址安徽省宿州簫縣酒店鄉(xiāng)鎮(zhèn)西行政村鎮(zhèn)西自然村59號。當(dāng)事人生前在惠寶塑膠制品（深圳）有限公司任職12年，擔(dān)任包裝車間組長。

　　（四）涉事電梯基本情況

　　涉事電梯為一臺5層5站額定載重2000kg的曳引驅(qū)動載貨電梯，該電梯投入運(yùn)行日期為2007年1月31日，使用登記證編號：梯4403027562，事故單位已委托有特種設(shè)備安裝改造維修許可資質(zhì)的深圳市金恒星電梯有限公司進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，最近一次實施的定期檢驗日期為2017年1月19日，下次檢驗日期為2018年2月。據(jù)現(xiàn)場勘察，電梯轎廂內(nèi)緊急報警裝置工作有效，張貼有“三合一”標(biāo)志，電梯制動器、層門自動控制、轎廂門電氣等安全裝置均未發(fā)現(xiàn)電梯有異常。

　　二、事故經(jīng)過及善后情況

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　　2017年7月4日22時20分左右，惠寶塑膠制品（深圳）有限公司2號廠房5樓包裝車間工人下班，根據(jù)當(dāng)晚一起下班同事肖招香調(diào)查筆錄反映，看見當(dāng)事人下班后從五樓離開并進(jìn)入貨梯，但當(dāng)事人整夜未歸，其家屬呂月英及女兒先后三次（7月4日23時、7月5日凌晨1點(diǎn)半和早上7點(diǎn)）在公司內(nèi)尋找當(dāng)事人，直至7月5日7時30分左右，呂月英發(fā)現(xiàn)電梯無法運(yùn)行，疑為當(dāng)事人困在電梯內(nèi)，于是找來該公司電工李仁林用三角鑰匙打開電梯層門，發(fā)現(xiàn)電梯轎廂停在三樓與四樓之間，電梯轎廂內(nèi)也未見當(dāng)事人，隨后發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人側(cè)躺在電梯井道底坑的地面上，地上一灘血跡，立即撥打120，醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場對當(dāng)事人進(jìn)行搶救無效后宣布其已經(jīng)死亡。立即撥打了110報警電話，李朗派出所民警到達(dá)事故現(xiàn)場實施現(xiàn)場封鎖，展開事故調(diào)查。

　　（二）善后處理情況

　　死者王前進(jìn)（當(dāng)事人），男，漢族，1970年7月29日生，身份證住址：安徽省宿州市蕭縣酒店鄉(xiāng)鎮(zhèn)西行政村鎮(zhèn)西自然村59號，身份證號碼：342222********4015，他系公司主要負(fù)責(zé)人王芳的姨父，在公司5樓包裝車間擔(dān)任包裝組長。

　　事故發(fā)生后，公司與死者家屬經(jīng)過多次協(xié)商，于8月20日簽訂《善后賠償協(xié)議書》，除工傷保險外額外補(bǔ)償30萬元。事故善后賠償事宜已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2017年7月5日7時30分左右，事故單位在電梯井道底發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人后，立即撥打120電話，并將當(dāng)事人抬出電梯井道，經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員搶救無效死亡。事故發(fā)生后，街道安監(jiān)辦、轄區(qū)李朗派出所立即到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場封鎖，并展開調(diào)查，龍崗區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)天8時54分接區(qū)總值班室電話立即趕赴現(xiàn)場調(diào)查，龍崗區(qū)市場監(jiān)督管理局和南灣市場監(jiān)督管理所帶領(lǐng)相關(guān)專家隨后到達(dá)事故現(xiàn)場展開調(diào)查。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

　　四、現(xiàn)場調(diào)查情況

　　事故發(fā)生后，龍崗區(qū)市場監(jiān)督管理局和南灣市場監(jiān)督管理所立即帶領(lǐng)相關(guān)專家到達(dá)事故現(xiàn)場展開調(diào)查，并委托深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院進(jìn)行技術(shù)分析和鑒定，并于2017年7月12日出具《特種設(shè)備事故技術(shù)分析報告》（工作編號：2017SG05，以下簡稱“技術(shù)報告”）?！都夹g(shù)報告》中描述：現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)電梯轎廂停于3樓與4樓之間；急停開關(guān)處于上鎖狀態(tài)；轎廂內(nèi)張貼有“三合一”標(biāo)志；3樓層門頭左側(cè)上有手掌印痕；轎廂地板發(fā)現(xiàn)兩個“日美”牌指甲刀零件（據(jù)呂月英的調(diào)查筆錄中確定此物為當(dāng)事人隨身物件），現(xiàn)場檢驗涉事電梯發(fā)現(xiàn)制動器動作正常；各樓層層門自動關(guān)閉裝置有效；轎門電氣裝置工作正常；轎廂內(nèi)緊急報警裝置工作有效，現(xiàn)場試驗事故發(fā)生后初次接通主電源，復(fù)位急停開關(guān)后，電梯可以進(jìn)行檢修和正常運(yùn)行，各10次以上的檢修和正常試運(yùn)行均未發(fā)現(xiàn)電梯有異常，且還原電梯發(fā)生事故時所處的位置和狀態(tài)，一個人在轎廂內(nèi)模擬推動開啟轎門，人員能將轎門推開。深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院通過現(xiàn)場現(xiàn)場勘察、檢驗、試驗、查閱事故調(diào)查筆錄及技術(shù)分析后，在《技術(shù)報告》中得出如下結(jié)論：“電梯轎廂處于非開鎖區(qū)域的事發(fā)位置，被困人員可以通過推開轎門和層門爬出轎廂，在欲到達(dá)樓層地面的爬出過程中，存在墜入井道的危險”。

　　電梯事故技術(shù)分析小組指出：涉事電梯停止運(yùn)行的可能起因有：①臨時停電，包括與該公司有關(guān)的片區(qū)臨時停電，或與該電梯有關(guān)的公司內(nèi)部臨時停電，含人為動作電梯機(jī)房內(nèi)總電源開關(guān)；②電梯發(fā)生偶發(fā)故障，如電源電壓波動或電磁干擾引起的控制系統(tǒng)信號異常、灰塵或其它異物引起的電氣觸點(diǎn)接觸不良、電梯部件可靠性問題引發(fā)的臨時故障；③人體或用軟物體猛烈碰撞層門（或轎廂內(nèi)部），可能導(dǎo)致門鎖電氣安全裝置等臨時動作；④人為動作電梯機(jī)房內(nèi)的急停開關(guān)、運(yùn)行與檢修轉(zhuǎn)換開關(guān)或某一安全聯(lián)鎖開關(guān)，或用三角鑰匙動作層門門鎖，或用鎖梯鑰匙動作一樓的鎖梯瑣；⑤人為推動開啟轎門，或人為動作轎廂操作箱內(nèi)的急停開關(guān)。

　　事故發(fā)生后，事發(fā)單位將原電梯維護(hù)保養(yǎng)單位更換為深圳欣達(dá)電梯有限公司，涉事電梯同樣于2017年7月21日、27日及8月2日出現(xiàn)突然停運(yùn)現(xiàn)象，通過排除法和多次停運(yùn)故障－調(diào)試－停運(yùn)故障－調(diào)試等綜合分析，最后診斷電梯出現(xiàn)停止運(yùn)行現(xiàn)象屬于電梯偶發(fā)故障所致。

　　據(jù)當(dāng)事人的同事李仁林（公司電工）供錄，當(dāng)事人對電梯知識有點(diǎn)了解，之前有一次被困電梯后，當(dāng)事人也是自己打開電梯出來過。另據(jù)當(dāng)事人妻子呂月英供錄，當(dāng)事人去上班時忘了帶手機(jī)，當(dāng)事人因電梯突發(fā)故障被困電梯轎廂內(nèi)，無手機(jī)與外界聯(lián)系，夜間員工下班后整棟廠房無人，當(dāng)事人被困在電梯內(nèi)無人知曉。

　　五、事故原因與性質(zhì)

　　事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、詢問，結(jié)合《技術(shù)報告》的專業(yè)分析，認(rèn)為事故發(fā)生是因電梯突發(fā)機(jī)械故障停運(yùn)后，當(dāng)事人用隨身帶的指甲鉗從操作箱上緣的縫隙中撥停急停開關(guān)，用力推開轎廂門，從轎廂內(nèi)爬出欲到達(dá)樓層地面過程中，不慎墜落至井底而死亡。

　　（一）直接原因

　　當(dāng)事人違反操作規(guī)程。電梯出現(xiàn)機(jī)械故障突發(fā)停止運(yùn)行，當(dāng)事人被困電梯轎廂內(nèi)，當(dāng)事人未采取正確的自救行為，而是采用了“扒門或窗脫逃”違反操作規(guī)程的行為。當(dāng)事人的自救行為違反了操作規(guī)程是事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　當(dāng)事人安全意識淡薄。根據(jù)呂月英、李仁林、肖招香等三名當(dāng)事人同事供錄，公司有規(guī)定不能乘坐貨梯上下樓，電梯一樓入口處張貼有“貨運(yùn)電梯，禁止乘人”警示標(biāo)志，且暑假工肖招香進(jìn)廠時，當(dāng)事人也對肖招香講過，不能乘坐貨梯上下樓梯，所以，當(dāng)天下班的其他人都是走步行樓梯，可是當(dāng)事人獨(dú)自一人違反公司規(guī)定乘坐貨梯下樓。當(dāng)事人安全意識淡薄，存在僥幸心理是事故發(fā)生的間接原因。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起當(dāng)電梯突發(fā)機(jī)械故障后，當(dāng)事人違反公司規(guī)定未采取正確的自救方式所造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、相關(guān)單位履職情況

　　（一）上李朗社區(qū)工作站履職情況

　　2016年，根據(jù)工作站巡查機(jī)制，每季度巡查對轄區(qū)企業(yè)巡查一次的要求，上李朗社區(qū)工作站分別于3月10日、5月25日、8月12日、11月15日對惠寶塑膠制品（深圳）有限公司進(jìn)行安全巡查，并開具生產(chǎn)巡查意見書。2017年3月2日、6月6日，也分別對事故單位進(jìn)行了安全巡查工作，并開具了巡查意見書。

　　（二）南灣街道安監(jiān)辦履職情況

　　2012年7月23日，深圳市惠寶塑膠制品廠（惠寶塑膠制品（深圳）有限公司前身）負(fù)責(zé)人王芳因未完成履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)而導(dǎo)致“7·11”物體打擊傷害事故，安監(jiān)辦對其進(jìn)行立案調(diào)查，并處以行政處罰2萬元人民幣。

　　2012年，深圳市惠寶塑膠制品廠列入安全生產(chǎn)監(jiān)察計劃內(nèi)。8月2日，安監(jiān)辦對其進(jìn)行執(zhí)法檢查，開具《責(zé)令限期整改指令書》（深龍安監(jiān)管責(zé)改字[2012]第（P021號）），主要隱患涉及安全生產(chǎn)管理制度方面與現(xiàn)場安全管理方面，共計16條隱患。于8月30日復(fù)查整改合格。

　　2014年，安監(jiān)辦對企業(yè)“三項崗位”人員（即主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員）持證上崗情況開展執(zhí)法檢查工作。

　　2015年，街道開展勞動密集型企業(yè)（人員密集場所）專項治理工作，委托專業(yè)安全服務(wù)中介對惠寶塑膠品（深圳）有限公司進(jìn)行隱患排查整治，并隱患整改圖片、應(yīng)急預(yù)案、演練照片等資料，一并形成整治檔案，統(tǒng)一保管。

　　七、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　王前進(jìn)，包裝車間組長，當(dāng)電梯突發(fā)機(jī)械故障被困電梯后，未采取正確的自救方式，而是采用了“扒門或窗脫逃”的違反操作規(guī)程的行為導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于王前進(jìn)在事故中死亡，建議對其免于行政處罰。

　?。ǘκ鹿视嘘P(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、事故發(fā)生單位惠寶塑膠制品（深圳）有限公司建立有安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度，相關(guān)人員有持證上崗，安全培訓(xùn)教育有記錄，公司與資質(zhì)單位簽訂有《電梯維護(hù)保養(yǎng)合同》，電梯一樓入口處張貼有“貨運(yùn)電梯，禁止乘人”警示標(biāo)志，善后處置無不當(dāng)行為等，根據(jù)“盡職免責(zé)”的原則，惠寶塑膠制品（深圳）有限公司對此事故不承擔(dān)責(zé)任。

　　2、涉事電梯維護(hù)保養(yǎng)單位深圳市金恒星電梯有限公司及相關(guān)技術(shù)人員資質(zhì)、資格證件均在有效期內(nèi)。事故發(fā)生后，由深圳市特種設(shè)備研究院鑒定，電梯在維護(hù)、維修、保養(yǎng)過程無不正當(dāng)行為。所以，深圳市金恒星電梯有限公司對此事故不承擔(dān)責(zé)任。

　　八、事故教訓(xùn)和整改措施

　　惠寶塑膠制品（深圳）有限公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，利用此次事故案例加強(qiáng)對員工進(jìn)行安全教育，全面提升作業(yè)人員的安全意識，讓從業(yè)人員掌握必備的安全知識、安全操作技能及應(yīng)急措施，在生產(chǎn)過程中遵章守紀(jì)，不出現(xiàn)違章操作行為，達(dá)到預(yù)防事故的效果。

　　惠寶塑膠制品（深圳）有限公司

　　“7·5”高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　      2017年8月14日