深圳市石龍石料加工有限公司“5·7”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告
2017年5月7日11時(shí)20分左右,深圳市石龍石料加工有限公司在位于園山街道東部過(guò)境高速工地臨時(shí)用地的石料加工場(chǎng)配電房發(fā)生一起觸電事故,造成一名電工死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范(2015年修訂版)》的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、龍崗公安分局、園山街道辦組成深圳市石龍石料加工有限公司“5·7”觸電死亡事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加,組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)劉少文同志擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)王亮同志和區(qū)監(jiān)察局派駐第三紀(jì)檢組副組長(zhǎng)胡鵬同志擔(dān)任。事故調(diào)查情況如下:
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)事故單位基本情況
深圳市石龍石料加工有限公司成立于2014年5月4日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300305903649E,為有限責(zé)任公司,注冊(cè)資本人民幣100萬(wàn)元整,共有3名股東,分別為林明操,林紹武和陳木成,各占股份45%、45%和10%,其中,林明操為法定代表人,注冊(cè)地址位于深圳市龍崗區(qū)布吉街道水徑石龍坑焦窩68號(hào),經(jīng)營(yíng)范圍為土石方工程、土建工程、市政工程、下水道工程、城市綠化工程、管道工程;石料的來(lái)料加工;普通貨運(yùn)。目前有員工十余人。
?。ǘ┦鹿拾l(fā)生石料加工場(chǎng)基本情況
東部過(guò)境高速是深圳市2017年度重大項(xiàng)目,建設(shè)單位是深圳華昱東部高速公路有限公司。2017年3月,深圳市石龍石料加工有限公司與東部過(guò)境高速第四標(biāo)段項(xiàng)目部達(dá)成口頭協(xié)議,在位于東部過(guò)境高速公路第四標(biāo)段的旁邊設(shè)置石料加工場(chǎng),將施工過(guò)程中挖出來(lái)的石料就地進(jìn)行加工后供施工建設(shè)使用。
目前,石料加工場(chǎng)處于生產(chǎn)設(shè)備調(diào)試階段,未正式投入生產(chǎn)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察,石料加工場(chǎng)的配電房存在作業(yè)環(huán)境不良和未安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置等隱患,具體體現(xiàn)在:一是配電房通道狹窄,長(zhǎng)5.2m、寬2.5m的配電房?jī)H設(shè)置了0.6m的維修通道;二是進(jìn)出電纜線敷設(shè)在地面上極為凌亂,未按要求采用架設(shè)或地溝敷設(shè);三是配電柜未按要求設(shè)置剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況
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2017年5月7日上午8時(shí)左右,深圳市石龍石料加工有限公司電工王東輝一個(gè)人來(lái)到石料加工場(chǎng)的配電房安裝電氣開(kāi)關(guān)。11時(shí)20分左右,在配電房經(jīng)過(guò)的機(jī)械維修工楊甫高發(fā)現(xiàn)王東輝倒在配電房里面,便趕緊呼喊廠長(zhǎng)念長(zhǎng)明,念長(zhǎng)明等人來(lái)到現(xiàn)場(chǎng),對(duì)王東輝進(jìn)行按壓心肺和人工呼吸等簡(jiǎn)單救治后,將其送往龍崗區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救,12時(shí)許,王東輝經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)司法鑒定,王東輝左手小指見(jiàn)4個(gè)大小約0.8cm×0.5cm的橢圓形疑似電流斑,符合電擊死特征。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘察情況分析,王東輝在石料場(chǎng)配電房安裝電氣開(kāi)關(guān)時(shí)未切斷電源,也未注意到配電房現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不良,導(dǎo)致其在作業(yè)時(shí)不小心絆到地面凌亂的電纜線,身體向后傾倒,由于維修通道狹窄,左手和右手分別觸碰到配電柜外露帶電的接線排和多處外露的保護(hù)地線,電流經(jīng)王東輝的左手、心臟、右手通向保護(hù)地線,形成220V電壓回路,加上配電柜未安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置,造成其觸電倒地。
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死者王東輝,男,漢族,1963年6月19日生,身份證號(hào)650105********0712,戶籍地址為廣東省興寧市興城鎮(zhèn)東街十一委33號(hào),一個(gè)月前進(jìn)入深圳市石龍石料加工有限公司從事電工作業(yè),執(zhí)有特種作業(yè)操作證(準(zhǔn)操項(xiàng)目:低壓電工作業(yè),證號(hào):T650105196306190712,有效期到2020年9月25日)。
2017年5月16日,深圳市石龍石料加工有限公司賠償死者親屬人民幣140萬(wàn)元并得到死者親屬的諒解,事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2017年5月7日11時(shí)20分左右,事發(fā)后,事故單位立即將觸電者王東輝送往龍崗區(qū)人民醫(yī)院搶救,后經(jīng)搶救無(wú)效于12時(shí)許死亡。事故發(fā)生后,園山街道辦、轄區(qū)荷坳派出所先后到現(xiàn)場(chǎng)處置,區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)天15時(shí)57分接區(qū)總值班室電話立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。應(yīng)急救援處置無(wú)不當(dāng)之處。
四、事故原因與性質(zhì)
事故發(fā)生后,深圳市公安局荷坳派出所委托了廣東康怡司法鑒定中心對(duì)王東輝進(jìn)行死因鑒定。2017年6月23日,廣東康怡司法鑒定中心出具了《法醫(yī)病理司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》(康怡司鑒中心﹝2017﹞病鑒意字第66號(hào)),鑒定意見(jiàn)為“被鑒定人王東輝符合電擊死”。
(一)直接原因
1、王東輝違規(guī)作業(yè),違反電氣作業(yè)操作規(guī)程,在未穿戴安全防護(hù)用品,也沒(méi)有監(jiān)護(hù)人和采取防護(hù)措施情況下,違規(guī)帶電作業(yè)。
2、配電柜未按要求安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置,在發(fā)生觸電時(shí)無(wú)法自動(dòng)切斷電流,導(dǎo)致王東輝在觸電后身體持續(xù)有電流通過(guò)。
3、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不良。由于石料加工場(chǎng)配電房的維修通道狹窄且進(jìn)出電纜線未按要求采用架設(shè)或地溝敷設(shè),造成王東輝在作業(yè)時(shí)被地面凌亂的電纜線絆倒而觸碰到帶電接線排上。
(二)間接原因
1、深圳市石龍石料加工有限公司安全管理不到位,對(duì)新設(shè)置的石料加工場(chǎng)缺乏管理,在王東輝從事電氣開(kāi)關(guān)的安裝過(guò)程中未安排監(jiān)護(hù)人員,違反了《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ 46-2005)第3.2.2條“安裝、巡檢、維修或拆除臨時(shí)用電設(shè)備和線路,必須由電工完成,并應(yīng)有人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定。
2、深圳市石龍石料加工有限公司隱患整改不力,對(duì)石料加工場(chǎng)配電房存在的“配電系統(tǒng)未按要求設(shè)置剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置、進(jìn)出電纜線未按要求采用架設(shè)或地溝敷設(shè)”等隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以整改,造成現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不良。
3、電工王東輝安全意識(shí)薄弱,無(wú)視帶電作業(yè)的危險(xiǎn)性,也未穿戴安全防護(hù)用品,自我防范意識(shí)不強(qiáng)。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析,該事故是一起因現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境不良,王東輝違規(guī)作業(yè),深圳市石龍石料加工有限公司安全管理不到位、隱患整改不力而造成的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、履職情況
東部過(guò)境高速建設(shè)單位為深圳華昱東部高速公路有限公司,該建設(shè)項(xiàng)目屬于深圳市交通運(yùn)輸委監(jiān)管項(xiàng)目,已取得《深圳市建設(shè)用地規(guī)劃許可證》(深規(guī)土許市政字HQ-2011-0001),手續(xù)齊全。根據(jù)園山街道執(zhí)法隊(duì)(規(guī)劃土地監(jiān)察隊(duì))提供的《關(guān)于東部過(guò)境高速碎石場(chǎng)的調(diào)查情況說(shuō)明》,因?yàn)樵撍槭瘓?chǎng)施工區(qū)域主要在東部過(guò)境高速公路(一期工程)的邊坡控制范圍內(nèi),由深圳市交通運(yùn)輸委負(fù)責(zé)監(jiān)管,不在我區(qū)相關(guān)部門(mén)監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)。
六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
深圳市石龍石料加工有限公司生產(chǎn)過(guò)程安全管理不到位及隱患整改不力,未積極落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳市石龍石料加工有限公司進(jìn)行行政處罰。
(二)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、王東輝,電工,在未穿戴安全防護(hù)用品,也沒(méi)有監(jiān)護(hù)人和采取防護(hù)措施情況下,違規(guī)帶電作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于王東輝在事故中死亡,建議對(duì)其免于行政處罰。
2、林明操,深圳市石龍石料加工有限公司法定代表人,對(duì)新設(shè)置的石料加工場(chǎng)的安全管理不到位及隱患整治不力,造成此次事故的發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)有重要責(zé)任,建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對(duì)林明操進(jìn)行行政處罰。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
?。ㄒ唬┥钲谑惺埵霞庸び邢薰緫?yīng)總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定》開(kāi)展全面的隱患排查工作,對(duì)存在的事故隱患進(jìn)行排查,制定防范和整改方案,做到隱患整改責(zé)任、措施、資金、時(shí)限、預(yù)案的“五落實(shí)”。
(二)深圳市石龍石料加工有限公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),利用此次事故案例對(duì)員工進(jìn)行安全教育,全面提升作業(yè)人員的安全意識(shí),讓從業(yè)人員掌握必備的安全知識(shí)和安全操作技能,在生產(chǎn)過(guò)程中遵章守紀(jì),不出現(xiàn)違章操作行為,達(dá)到預(yù)防事故的效果。
(三)深圳市石龍石料加工有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)企業(yè)安全管理,進(jìn)一步提升企業(yè)生產(chǎn)本質(zhì)安全。
深圳市石龍石料加工有限公司
“5·7”觸電死亡事故調(diào)查組
2017年7月6日