深圳市冉希古科技有限公司“11·13”觸電死亡事故調(diào)查報告
2017年11月13日14時10分左右,龍崗街道龍西學園路深圳市冉希古科技有限公司發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院493號令)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范 》(2015年修訂版)的有關規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立由龍崗區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的深圳市冉希古科技有限公司“11·13”觸電死亡事故調(diào)查組,并邀請龍崗區(qū)檢察院參加,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察局派駐第四組紀檢組組長耿亦南同志擔任。事故調(diào)查情況如下:
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)事故單位基本情況
深圳市冉希古科技有限公司成立于2013年3月13日,統(tǒng)一社會信用代碼91440300063893184P,注冊所在地為深圳市龍崗區(qū)龍城街道龍西社區(qū)第三工業(yè)區(qū)52棟,注冊資本人民幣200萬元整,法定代表人袁明晰(為公司主要負責人),為有限責任公司,經(jīng)營范圍:耳機、電子產(chǎn)品的銷售、批發(fā);進出口及相關配套業(yè)務(法律、行政法規(guī)禁止的項目除外;法律、行政法規(guī)限制的項目須取得許可后方可經(jīng)營);從事電子產(chǎn)品、數(shù)碼配件、耳機配件的生產(chǎn)加工?,F(xiàn)有員工50人左右。
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發(fā)生事故的設備為7號崗位高周波塑膠熔接機(以下簡稱高周波機),工作原理是利用高頻電磁場使物料內(nèi)部分子間互相激烈碰撞產(chǎn)生高溫達到焊接和熔接生產(chǎn)耳機,該設備位于深圳市冉希古科技有限公司三樓車間,屬于雙模雙工位,即一臺高周波機有兩個熔接模頭,共用一組電氣線路,
二、事故經(jīng)過及善后情況
(一)事故經(jīng)過
2017年11月13日13時30分左右,深圳市冉希古科技有限公司三樓車間高周波機操作員工陳廣榮、陳蘇文在7號崗位操作高周波機時,發(fā)現(xiàn)高周波機存在耳機帽皮被燒掉冒煙等異常情況,便向高周波生產(chǎn)線組長鄭寶寶反映說“電壓不穩(wěn)定”。鄭寶寶和其助手第一次過來維修,將高周波機電源關閉,用砂紙摩擦腳踏板與主機連接處的生銹部位后恢復生產(chǎn),但異常情況未得到有效解決。14時10分左右,陳蘇文在工作20多分鐘后,又向鄭寶寶反映該高周波機“電壓又不穩(wěn)定”的異常情況。鄭寶寶過來對高周波機進行第二次檢查維修時,未將電源關閉,也未要求另一側工人陳廣榮停止生產(chǎn),陳廣榮依舊在不斷踩機器開關熔接耳機帽皮。鄭寶寶在打開高周波機位于陳廣榮一側電源主機蓋板,用手將螺絲刀伸入設備里面后才對陳廣榮說:“先不要踩”,但此時陳廣榮已經(jīng)收不住腳踩下了踏板,鄭寶寶突然大叫一聲,跑到過道后倒地,后經(jīng)送龍崗中心醫(yī)院搶救無效于15時15分死亡。死亡原因為觸電。
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死者鄭寶寶,男,漢族,1989年10月15日生,身份證號410621198910151834,河南省??h王莊鄉(xiāng)鄭聶村人。
2017年11月24日,深圳市冉希古科技有限公司與死者家屬簽訂了《死亡賠償協(xié)議書》。深圳市冉希古科技有限公司賠償死者親屬人民幣80萬元,事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2017年11月13日14時10分左右。事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即對死者進行救護并撥打120急救電話,公司負責人撥打了110電話報警,龍崗街道辦、派出所民警到達現(xiàn)場后進事故進行了調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局對事故現(xiàn)場采取查封措施。應急救援處置無不當之處。
四、事故原因與性質(zhì)
(一)直接原因
1、工人鄭寶寶未取得電工特種作業(yè)操作資格,違規(guī)冒險作業(yè)。
2、未佩戴防護用品。鄭寶寶在未佩戴個人防護用品的情況下,打開設備機箱進行檢查,不慎接觸到機箱內(nèi)帶電接線柱導致觸電。
3、操作不當。鄭寶寶在檢修設備時未按要求停機斷電,在設備帶電的情況下進行檢修,導致事故發(fā)生。
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1、深圳市冉希古科技有限公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,對作業(yè)人員違規(guī)帶電檢修的行為要求不嚴,未及時發(fā)現(xiàn)和阻止作業(yè)人員的危險作業(yè)行為。
2、深圳市冉希古科技有限公司未建立健全安全生產(chǎn)責任制,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《國務院安委會辦公室關于全面加強企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制工作的通知》(安委辦〔2017〕29號)等規(guī)定,員工安全生產(chǎn)責任不清,是造成“非電工特種作業(yè)人員從事帶電設備檢維修”等違章作業(yè)的重要原因。
3、深圳市冉希古科技有限公司安全教育培訓不夠,鄭寶寶對用電安全知識了解不夠,缺乏用電安全知識。
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經(jīng)過對事故原因的分析,該事故是一起因作業(yè)人員違章冒險作業(yè),深圳市冉希古科技有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責任而造成的一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、相關部門履職情況
龍西社區(qū)于2016年12月劃分至龍崗街道辦管轄,安全生產(chǎn)日常監(jiān)察工作具體由街道辦監(jiān)管三組蔡向陽、方日晨、黃華清三人負責。2017年5月26日,監(jiān)管三組、安辦主任楊乃運、巡查員曾列及安全工程師趙長軍對深圳市冉希古科技有限公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度臺賬、生產(chǎn)車間及倉庫進行安全生產(chǎn)檢查,共發(fā)現(xiàn)隱患17處,并在現(xiàn)場下發(fā)了《責令限期整改指令書》一份,要求限期整改。2017年6月23日,監(jiān)管三組對該公司進行復查,出具了《整改復查合格意見書》,復查結論為整改合格。
六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
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深圳市冉希古科技有限公司未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制,安全生產(chǎn)教育培訓不到位,未落實安全生產(chǎn)主體責任,對事故的發(fā)生負主要責任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對深圳市冉希古科技有限公司進行行政處罰。
(二)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
1、鄭寶寶,從業(yè)人員,未取得電工特種作業(yè)操作資格,違章冒險作業(yè)導致其觸電死亡,對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于鄭寶寶在事故中死亡,建議對其免于行政處罰。
2、深圳市冉希古科技有限公司主要負責人袁明晰,未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制,安全生產(chǎn)教育培訓不到位,對事故發(fā)生負有主要責任,建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定對袁明晰進行行政處罰。
七、事故教訓和整改措施
(一)深圳市冉希古科技有限公司應總結事故經(jīng)驗教訓,按照《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》第四十五條的規(guī)定對企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀進行安全評價,開展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患進行排查,制定防范和整改方案,落實防范和整改措施。
?。ǘ┥钲谑腥较9趴萍加邢薰緫獓栏褡袷亍吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求,結合企業(yè)自身實際,明確從主要負責人到一線從業(yè)人員(含勞務派遣人員、實習學生等)的安全生產(chǎn)責任、責任范圍和考核標準,建立健全企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制。
(三)深圳市冉希古科技有限公司應加強安全生產(chǎn)教育培訓,全面提升作業(yè)人員的安全意識。讓從業(yè)人員掌握必備的安全知識和安全操作技能,在生產(chǎn)過程中遵章守紀,不出現(xiàn)違章操作行為,達到預防安全事故的效果。利用此次事故案例對員工進行安全意識教育,使員工繃緊安全生產(chǎn)這根弦,在生產(chǎn)中時時刻刻注意安全生產(chǎn),預防事故的發(fā)生。
?。ㄋ模┫嚓P部門、街道應加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管和巡查力度,督促企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責任,建立健全安全生產(chǎn)責任制,組織制定各項安全管理制度,加強作業(yè)人員的安全培訓,加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理,組織開展安全隱患排查工作,及時消除事故隱患,完善安全生產(chǎn)條件,對存在嚴重安全隱患的、不按要求落實整改工作的企業(yè)要從嚴從重進行處理。
深圳市冉希古科技有限公司
“11·13””觸電死亡事故調(diào)查組
2017年12月12日