一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

作業(yè)人員在清庫(kù)過(guò)程中，站在庫(kù)壁掛料和物料下方，庫(kù)壁和庫(kù)底同時(shí)進(jìn)行清理作業(yè)，且?guī)靸?nèi)清理與庫(kù)外放料工作同步進(jìn)行;庫(kù)內(nèi)上部水泥結(jié)塊因受震動(dòng)引起大面積坍塌，涌下的大量物料將作業(yè)人員掩埋。

2間接原因

2.1施工主體不具備清庫(kù)作業(yè)資質(zhì)，違法承攬經(jīng)營(yíng)范圍外的業(yè)務(wù)。

2.2清庫(kù)作業(yè)未辦理有限空間危險(xiǎn)作業(yè)許可。

2.3清庫(kù)作業(yè)人員未按要求在庫(kù)頂鉆孔，懸掛安全繩;進(jìn)庫(kù)清理人員未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規(guī)程。

2.4違反規(guī)定在夜間組織清庫(kù)作業(yè);作業(yè)時(shí)庫(kù)頂未設(shè)置監(jiān)護(hù)人員，導(dǎo)致事故發(fā)現(xiàn)和事故初期撲救不及時(shí)。

2.5未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程;清庫(kù)作業(yè)未制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案;未落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)管控和事故隱患排查治理工作;未落實(shí)清庫(kù)作業(yè)方案的安全措施，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行清庫(kù)作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)。

2.6安全管理制度制定不到位。《危險(xiǎn)作業(yè)管理制度》中，對(duì)清庫(kù)作業(yè)沒(méi)有按照規(guī)程要求成立清庫(kù)領(lǐng)導(dǎo)小組，未制定清庫(kù)應(yīng)急預(yù)案。

2.7安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式。依據(jù)雙方簽訂的清庫(kù)作業(yè)安全管理協(xié)議，安全管理部門(mén)應(yīng)對(duì)外包作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)簽到記錄出現(xiàn)代簽。

2.8有限空間安全管理不到位。未制定有限空間專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，未制定有限空間作業(yè)防坍塌安全防范措施。