2018年1月1日10時(shí)左右，位于坂田街道象角塘社區(qū)中浩工業(yè)園C2棟2樓的深圳市偉翔紙品包裝有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察局、總工會(huì)、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健同志和區(qū)監(jiān)察局派駐第一紀(jì)檢組李彬濤同志擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下：

　　一、基本情況

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　　深圳市偉翔紙品包裝有限公司成立于2013年3月28日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300654780999，位于龍崗區(qū)坂田街道象角塘社區(qū)中浩工業(yè)區(qū)C2棟2樓，法定 代表人：?jiǎn)伟貍?；注?cè)資本：50萬人民幣，經(jīng)營期限為：2013年3月28日到2023年3月28日。從事紙品的加工包裝外盒工藝、過膠絲印、燙金、熱壓、局部壓紋等業(yè)務(wù)。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2018年1月1日上午，肖球安在車間操作一臺(tái)微機(jī)程控燙印壓痕機(jī)。10時(shí)左右，肖球安發(fā)現(xiàn)機(jī)器壓架中有紙張掉入，肖球安左手按住托手板機(jī)器暫時(shí)停止壓痕機(jī)后（未切斷電源），便彎腰伸手去取壓架中的紙張，此時(shí)機(jī)器突然啟動(dòng)，將其上半身夾住，經(jīng)報(bào)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無效身亡。

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　　死者肖球安，男，24歲，湖南省安化縣人，身份證號(hào)碼：430923********1110。

　　2018年1月16日，深圳市偉翔紙品包裝有限公司與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，在工傷保險(xiǎn)基礎(chǔ)上賠償死者家屬共計(jì)28萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年1月1日10時(shí)左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。事故發(fā)生后，坂田街道安監(jiān)辦立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，龍崗區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總值班室電話后，值班組立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。事故報(bào)告無不妥當(dāng)之處。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　深圳市偉翔紙品包裝有限公司壓痕機(jī)安全防護(hù)裝置失效，肖球安違章作業(yè)，在未切斷電源的情況下“搶紙”，違反了《模切壓痕機(jī)勞動(dòng)安全技術(shù)規(guī)程》（QB3694-1999）第4.2.7條“在模切壓痕機(jī)上從事壓痕以外工作時(shí)，必須切斷本機(jī)總電源，待全部運(yùn)動(dòng)部件停止運(yùn)行后進(jìn)行”的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生。

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　　1、深圳市偉翔紙品包裝有限公司未按規(guī)定進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓痕機(jī)安全裝置安全隱患，未采取措施消除紅外線防護(hù)裝置防護(hù)范圍小、手壓緊急停車裝置性能不靈敏、壓痕機(jī)托手式保護(hù)裝置板下面被墊膠條等安全隱患。經(jīng)查，街道和社區(qū)多次到該企業(yè)進(jìn)行檢查，期間有發(fā)現(xiàn)并指出壓痕機(jī)安全防護(hù)裝置失效（用繩子綁住）的問題，該企業(yè)也進(jìn)行了整改，但是未認(rèn)真落實(shí)，事故發(fā)生時(shí)，壓痕機(jī)的安全防護(hù)裝置仍然存在類似問題。

　　2、深圳市偉翔紙品包裝有限公司不重視安全管理，安全培訓(xùn)不到位，操作人員安全意識(shí)淡薄，存在違章作業(yè)行為；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)物料堆放凌亂，未在機(jī)械設(shè)備附近顯著位置張貼設(shè)備安全操作規(guī)程，對(duì)設(shè)備（設(shè)施）的檢查維護(hù)、保養(yǎng)不及時(shí)不認(rèn)真。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)；深圳市偉翔紙品包裝有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全管理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）死者肖球安，違章作業(yè)，安全意識(shí)不足，麻痹大意，忽視危險(xiǎn)存在，在未切斷電源的情況下將手伸入壓架中，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)承擔(dān)該起事故的直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑袀ハ杓埰钒b有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)深圳市偉翔紙品包裝有限公司進(jìn)行處罰。

　　（三）深圳市偉翔紙品包裝有限公司主要負(fù)責(zé)人單柏偉，未認(rèn)真履行自身安全職責(zé)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，未及時(shí)排查和消除隱患，特別是在街道、社區(qū)檢查中指出壓痕機(jī)安全防護(hù)裝置失效的問題后，仍未引起重視，檢查過后壓痕機(jī)的安全防護(hù)裝置又被人為破壞（壓痕機(jī)托手式保護(hù)裝置板下面被墊膠條），最終導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為已涉嫌犯罪，建議將單柏偉移送公安機(jī)關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　坂田街道安全巡查員于2017年6月22日到該公司進(jìn)行日常巡查，共發(fā)現(xiàn)3處安全隱患，發(fā)出安全檢查告知書要求整改，并于2017年6月23日復(fù)查整改合格。

　　坂田街道安監(jiān)辦于2017年7月17日對(duì)該公司開展執(zhí)法檢查，共檢出15項(xiàng)隱患問題，并下發(fā)了責(zé)令限期整改指令書（深龍安監(jiān)檢記【2017】0E56號(hào)）和查封扣押決定書（深龍安監(jiān)查扣【2017】0E10號(hào)），查封單位車間絲印區(qū)配電箱，要求在2017年8月2日前整改完畢。2017年8月28日，坂田街道安監(jiān)辦對(duì)該公司進(jìn)行復(fù)查，該公司已按整改要求完成15項(xiàng)問題的整改。

　　坂田街道安全巡查員于2017年11月8日到該公司進(jìn)行日常巡查，共發(fā)現(xiàn)2處安全隱患，已現(xiàn)場(chǎng)整改；于2017年12月29日進(jìn)行日常巡查時(shí)，共發(fā)現(xiàn)8處安全隱患，責(zé)令該公司車間暫時(shí)停止生產(chǎn)，待隱患整改完畢，復(fù)查合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）深圳市偉翔紙品包裝有限公司所有人員應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開展全面隱患排查治理工作，對(duì)存在的事故隱患逐一進(jìn)行整改，尤其要加強(qiáng)作業(yè)過程中的安全管理，規(guī)范操作，杜絕違規(guī)行為。

　　（二）深圳市偉翔紙品包裝有限公司要切實(shí)做好員工的安全培訓(xùn)教育工作，全面提升作業(yè)人員的安全意識(shí)，上崗作業(yè)前進(jìn)行安全技術(shù)交底，堅(jiān)決杜絕不安全作業(yè)行為。

　?。ㄈ┥钲谑袀ハ杓埰钒b有限公司應(yīng)嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》、《模切壓痕機(jī)勞動(dòng)安全技術(shù)規(guī)程》QB3694-1999的要求，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的巡查，及時(shí)排查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患，做好安全防護(hù)，張貼警示標(biāo)志，加強(qiáng)安全連鎖裝置等工作；對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患，責(zé)令相關(guān)人員立即整改。

　　（四）街道安監(jiān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全檢查，對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全措施不到位、隱患整改不及時(shí)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為，要按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以堅(jiān)決處理。同時(shí)，要督促企業(yè)加強(qiáng)安全管理人員、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法規(guī)知識(shí)的教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全意識(shí)，防止類似事件再次發(fā)生。

　　深圳市偉翔紙品包裝有限公司“1·1”

　　機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

　　2018年1月8日