2018年6月3日10時左右，位于龍崗區(qū)坪地街道年豐社區(qū)橫嶺工業(yè)區(qū)的深圳市展達(dá)毛皮有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、住建局、總工會、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組組長陳夫民擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

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　　1.深圳市展達(dá)毛皮有限公司成立于2012年7月4日，法定代表人為鄒金初，為有限責(zé)任公司（自然人獨資）；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)坪地街道年豐社區(qū)橫嶺工業(yè)區(qū)新泰路2號D-1、E-1、F-3、G-4、H-5；統(tǒng)一社會信用代碼：9144030059776677XR；注冊資金：100萬元人民幣。公司實際負(fù)責(zé)人為黃淑珍，負(fù)責(zé)公司日常管理工作。公司經(jīng)營范圍：硝染皮草毛皮及服裝的生產(chǎn)加工、銷售等。

　　2.包工頭譚小偉，男，27歲，漢族，重慶開縣人，身份證號碼：500234********9356，系廠房翻新工程負(fù)責(zé)人，無注冊成立公司，無任何施工資質(zhì)。

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　　2018年3月24日，因需要翻新硝制部鐵皮廠房，深圳市展達(dá)毛皮有限公司與包工頭譚小偉簽訂了廠房翻新施工合同。合同約定由深圳市展達(dá)毛皮有限公司負(fù)責(zé)提供建筑材料，譚小偉負(fù)責(zé)鐵皮屋頂?shù)母鼡Q和鋼結(jié)構(gòu)除銹刷漆工程，工期為7天，工程完工后按實際面積（每平方米45元）結(jié)算工程款。由于4月份深圳市展達(dá)毛皮有限公司需要訂購建筑材料，導(dǎo)致工程開工日期延后到5月底。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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　　2018年6月3日8時左右，包工頭譚小偉帶領(lǐng)譚遠(yuǎn)華（死者）、譚世橋、向明等三位散工來到深圳市展達(dá)毛皮有限公司硝制部鐵皮廠房施工現(xiàn)場，安排好當(dāng)天的工作，口頭說下施工方法和安全注意事項，就開始了各自的工作，譚遠(yuǎn)華當(dāng)天的工作是給鋼結(jié)構(gòu)刷油漆。10時左右，譚遠(yuǎn)華站在門式腳手架上（高1.5m）刷油漆時不慎墜落，譚小偉立即將譚遠(yuǎn)華送到龍崗中心醫(yī)院救治，譚遠(yuǎn)華因高墜致多臟器損傷術(shù)后并感染性休克、多器官功能衰竭，于6月20日1時35分醫(yī)治無效死亡。

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　　譚遠(yuǎn)華，男，54歲，漢族，重慶開州人，身份證號碼：512222********7739，系譚小偉臨時雇傭的散工。

　　2018年6月20日，深圳市展達(dá)毛皮有限公司、包工頭譚小偉與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計150萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年6月3日10時左右，譚遠(yuǎn)華站在門式腳手架上刷油漆時不慎跌落到地上，被立即送到龍崗中心醫(yī)院救治，后經(jīng)醫(yī)院醫(yī)治無效于6月20日1時35分死亡。

　　6月20日18時20分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1.死者違章冒險作業(yè)。死者譚遠(yuǎn)華安全意識淡薄，未能意識到腳手架存在的安全防護(hù)設(shè)施缺失的危險，導(dǎo)致作業(yè)過程中不慎墜落。

　　2.門式腳手架缺乏安全防護(hù)設(shè)施，存在事故隱患。發(fā)生事故的腳手架未按《建筑施工門式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》第7.3.2條“在施工作業(yè)層外側(cè)周邊應(yīng)設(shè)置18厘米高的擋腳板和兩道欄桿，上道欄桿高度應(yīng)為1.2m，下道欄桿應(yīng)居中設(shè)置”的要求設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，存在事故安全隱患。

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　　1.違法發(fā)包。深圳市展達(dá)毛皮有限公司違規(guī)將硝制部鐵皮廠房翻新工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人”的規(guī)定。

　　2.無資質(zhì)施工。包工頭譚小偉無施工資質(zhì)承攬工程組織施工，違反《建筑工程質(zhì)量管理條例》第二十五條“施工單位應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)等級的資質(zhì)證書，并在其相應(yīng)的資質(zhì)等級證書許可的范圍內(nèi)承攬工程”的規(guī)定；其作為施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未制定除銹刷漆翻新工程的安全施工方案，未組織作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)腳手架的安全隱患，未能及時制止工人的違章作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。

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　　經(jīng)過對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市展達(dá)毛皮有限公司違法發(fā)包，包工頭譚小偉無資質(zhì)組織施工，施工人員違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）死者譚遠(yuǎn)華違章作業(yè)，在沒有安全防護(hù)欄桿的腳手架上進(jìn)行刷漆作業(yè)，應(yīng)承擔(dān)該起事故的主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┥钲谑姓惯_(dá)毛皮有限公司違法發(fā)包，將硝制部鐵皮廠房翻新工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人”的規(guī)定。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對深圳市展達(dá)毛皮有限公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┌ゎ^譚小偉無資質(zhì)承攬工程，在施工過程中未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，施工前未制定施工方案，未對施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底工作，未制定安全管理制度和安全操作規(guī)程。在施工中忽視危險存在，未能及時發(fā)現(xiàn)門式腳手架沒有防護(hù)欄桿的安全隱患，未能對譚遠(yuǎn)華違章施工行為進(jìn)行制止，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究譚小偉刑事責(zé)任。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　?。ㄒ唬┢旱亟值腊脖O(jiān)辦已按要求督促該企業(yè)登錄龍崗區(qū)安全監(jiān)督管理信息系統(tǒng)，填報相關(guān)信息，完成隱患自查自報自糾工作。該企業(yè)自2013年11月網(wǎng)上系統(tǒng)注冊至今均按時完成每季度信息填報工作。

　?。ǘ┢旱亟值腊脖O(jiān)網(wǎng)格員對該企業(yè)開展巡查檢查工作

　　2017年8月14日，對深圳市展達(dá)皮毛有限公司開展安全生產(chǎn)巡查工作，發(fā)現(xiàn)隱患4處，下發(fā)工業(yè)企業(yè)日常安全檢查登記表，督促企業(yè)落實整改，于2017年8月22日復(fù)查合格。

　　2018年1月3日，對深圳市展達(dá)皮毛有限公司開展安全生產(chǎn)巡查工作，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)已放假。

　　2018年3月6日，對深圳市展達(dá)皮毛有限公司開展安全生產(chǎn)巡查工作，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)尚未復(fù)工。

　　2018年5月2日，對深圳市展達(dá)皮毛有限公司開展安全生產(chǎn)巡查作，發(fā)現(xiàn)隱患5處，下發(fā)工業(yè)企業(yè)日常安全檢查登記表督促企業(yè)落實整改，于2018年5月9日復(fù)查合格。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谑姓惯_(dá)毛皮有限公司應(yīng)認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故的教訓(xùn)。工程發(fā)包前，仔細(xì)檢查工程承包商的經(jīng)營資格和施工資質(zhì)，并簽訂安全管理協(xié)議，要積極落實企業(yè)安全主體責(zé)任，提高安全意識，加強現(xiàn)場管理，特別是外包工程安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

　?。ǘ┦┕て髽I(yè)應(yīng)加強施工現(xiàn)場管理，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程并督促施工人員嚴(yán)格遵守，作業(yè)前必須組織施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和教育培訓(xùn)，增強作業(yè)人員的安全意識，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，對存在安全事故隱患的危險施工應(yīng)編制施工方案并制定相應(yīng)預(yù)防措施。

　　（三）施工人員應(yīng)提高自身的安全意識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，做好個人安全防護(hù)措施，杜絕違章作業(yè)，從根本上減少人的不安全行為。

　?。ㄋ模┫募練v來是生產(chǎn)經(jīng)營活動旺季，正值天氣炎熱，人類不舒適度極易引發(fā)高墜事故。相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)小散工程“無資質(zhì)、無技術(shù)、無培訓(xùn)、無方案”等特點，建立“開工備案、現(xiàn)場核查、日常巡查、執(zhí)法檢查、宣傳引導(dǎo)”的常態(tài)化監(jiān)管模式。強化小散工程現(xiàn)場處置措施，進(jìn)一步壓實企業(yè)安全主體責(zé)任，全面徹底排查安全隱患，切實堵塞安全漏洞。

　　深圳市展達(dá)毛皮有限公司“6·3”

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2018年7月1日