2018年10月25日5時(shí)55分，位于平湖街道平龍東路芙蓉石場的深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司攪拌站發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了區(qū)監(jiān)察委、住建局、總工會(huì)、深圳市港航和貨運(yùn)交通管理局、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊(duì)長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐五組組長劉蘇賢擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，情況如下: 

　　一、基本情況 

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況 

　　1.深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司成立于2006年6月13日，為有限責(zé)任公司分公司；負(fù)責(zé)人：吳劍鋒（男，漢族，34歲，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：441521********001X）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403007892465419；經(jīng)營場所：深圳市龍崗區(qū)平湖平龍東路芙蓉石場大門左側(cè)1樓；經(jīng)營范圍：混凝土的生產(chǎn)及購銷、國內(nèi)貿(mào)易。經(jīng)查，該公司具有預(yù)拌混凝土專業(yè)承包資質(zhì)，有效期至2021年5月17日，證書編號(hào)：D344091185，并于2017年12月獲得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書，有效期至2020年12月。 

　　2.深圳市宏茂達(dá)石油配送有限公司成立于2005年9月28日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：張德雄；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403007813515900；注冊(cè)資本：1582.155萬元人民幣；住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道北環(huán)大道7001號(hào)開元大廈17樓1709-1712室；經(jīng)營范圍：貨運(yùn)代理、潤滑油的購銷及國內(nèi)貿(mào)易、危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸。經(jīng)查，該公司具有危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證，證書編號(hào)：粵交運(yùn)管許可深字440300039904號(hào)，有效期至2022年8月30日。 

　　3.深圳市中原集裝箱運(yùn)輸有限公司成立于2002年11月4日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：王中原（男，漢族，44歲，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：410225********6634）；公司日常管理負(fù)責(zé)人：蔣理（男，漢族，47歲，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：440301********5113）；公司擁有兩名股東，分別是王中原及張銘光，王中原占股份90%，張銘光占股份10%；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300743241569J；注冊(cè)資本：1000萬元人民幣；住所：深圳市鹽田區(qū)鹽田路與東海道交界西南金港盛世華庭6棟13E；經(jīng)營范圍：普通貨物裝卸、貨物專用運(yùn)輸。經(jīng)查，該公司具有道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證，證書編號(hào)：粵交運(yùn)管許可深字440300058547號(hào)，有效期至2018年12月1日。 

　　4.中國石化銷售有限公司廣東深圳石油分公司成立于2000年4月20日，為有限責(zé)任公司分公司；負(fù)責(zé)人：鄒偉海；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403007085967785；住所：深圳市福田區(qū)北環(huán)大道7001號(hào)中石化深石油大廈1樓、4樓、16至23樓；經(jīng)營范圍：燃料油的銷售、加油站租賃和承包經(jīng)營等。經(jīng)查，該公司具有危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證，登記編號(hào)：粵深經(jīng)貿(mào)信息經(jīng)（油）字【2015】325號(hào)，有效期至2019年1月4日，并取得中華人民共和國商務(wù)部頒發(fā)的成品油批發(fā)經(jīng)營批準(zhǔn)證書，油批發(fā)證書編號(hào)：841001。 

　　5.張家旺，男，漢族，42歲，廣東化州人，身份證號(hào)碼：440924********5390，系譚來漣剛招來兩天的砂石自卸車司機(jī)。經(jīng)查，張家旺駕駛證準(zhǔn)駕車型為A2E，具有J-貨運(yùn)從業(yè)資格證，證號(hào)：440924********5390，有效期至2021年7月2日。 

　　6.譚來漣，男，漢族，46歲，深圳龍崗人，身份證號(hào)碼：432503********1232，深圳市中原集裝箱運(yùn)輸有限公司車隊(duì)長，砂石自卸車粵BV2855的實(shí)際車主。 

　?。ǘ┥媸萝囕v基本情況 

　　1.肇事車輛：車牌號(hào)粵BV2855的砂石自卸車為歐曼BJ4259SNFKB-2重型半掛牽引車，噸位40噸，車輛尺寸6950×2490×3875毫米，注冊(cè)日期：2013年8月26日，登記地址：深圳市鹽田區(qū)鹽田路與東海道交界西南金港盛世華庭6棟13E。經(jīng)查，2013年9月2日，譚來漣與深圳市中原集裝箱運(yùn)輸有限公司簽訂《車輛按揭掛靠合同》掛靠購買該砂石自卸車，所有權(quán)歸譚來漣，譚來漣每月向公司繳納800元管理費(fèi)。 

　　2.油罐車基本情況：車牌號(hào)粵BY7545的車輛為北京福田歐曼牌油罐車，核載8噸，總重16噸，容積10.2立方米，車輛尺寸：8321×2480×2900毫米，注冊(cè)日期：2014年6月18日，登記地址：深圳市福田區(qū)蓮花街道北環(huán)大道7001號(hào)開元大廈17樓1712室，為深圳市宏茂達(dá)石油配送有限公司所有。 

　?。ㄈ┫嚓P(guān)合同基本情況 

　　1.深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司和深圳市中原集裝箱運(yùn)輸有限公司于2018年8月1日簽訂《砂石購銷合同》，合同約定每噸河砂按92元結(jié)算，每月供應(yīng)量8000噸。 

　　2.2018年10月1日，深圳市高新源混凝土有限公司（深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司的總公司）與中國石化銷售有限公司廣東深圳石油分公司簽訂《柴油成品油銷售合同》，中國石化銷售有限公司廣東深圳石油分公司委托深圳市宏茂達(dá)石油配送有限公司進(jìn)行柴油配送。 

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況 

　　（一）事故經(jīng)過 

　　10月25日3時(shí)30分左右，譚來漣安排司機(jī)張家旺駕駛車牌號(hào)為粵BV2855的砂石自卸車到東莞市石排一建筑工地裝河砂。5時(shí)12分左右，深圳市宏茂達(dá)石油配送有限公司司機(jī)周金紅（死者）駕駛車牌號(hào)為粵BY7545的油罐車到達(dá)深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司攪拌站送柴油（約7噸多），油罐車停在攪拌站3號(hào)砂石備用倉旁邊空地等待卸油。5時(shí)46分左右，張家旺駕駛砂石自卸車到達(dá)攪拌站3號(hào)砂石備用倉處卸河砂（總重約48.85噸）。張家旺先把液壓升降桿升到7、8米的高度將車廂升起開始卸砂，砂未完全卸下，張家旺就把車向前開，但河砂還是沒有完全卸下來，在未將車廂降下的情況下張家旺又繼續(xù)向前開，當(dāng)?shù)谌蜗蚯伴_時(shí)，車輛向右傾斜發(fā)生側(cè)翻，壓在右側(cè)油罐車駕駛室上，在油罐車駕駛室內(nèi)休息的司機(jī)周金紅被擠壓當(dāng)場死亡。 

　?。ǘ┥坪筇幚砬闆r 

　　死者周金紅，男 ，漢族，年齡59歲，湖南省郴州人，身份證號(hào)碼：432824********3416，油罐車粵BY7545的司機(jī)。經(jīng)查，周金紅駕駛證準(zhǔn)駕車型為A2，具有W-危駕/押運(yùn)從業(yè)資格，證號(hào)：432824********3416。 

　　2018年10月31日，深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司與死者家屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》，賠償死者家屬共計(jì)162萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應(yīng)急救援處置情況 

　　2018年10月25日5時(shí)46分左右，張家旺駕駛的砂石自卸車在卸河砂的過程中，車輛側(cè)翻壓在油罐車駕駛室上，司機(jī)周金紅被困在駕駛室里，現(xiàn)場人員立即撥打110和120電話，消防人員到場后用吊車將砂石自卸車移開并將周金紅救出，周金紅后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。 

　　7時(shí)30分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。 

　　四、事故原因及性質(zhì) 

　　（一）直接原因 

　　1.操作不當(dāng)。司機(jī)張家旺疏忽大意，違規(guī)操作，未按照砂石自卸車的安全操作規(guī)程作業(yè)。在卸料過程中，未將車廂降下就違規(guī)開動(dòng)車輛，由于重心過高導(dǎo)致車廂搖擺失穩(wěn)最終整車發(fā)生側(cè)翻。 

　　2.違章超載作業(yè)。砂石自卸車營運(yùn)證標(biāo)注噸位40噸，事故當(dāng)天經(jīng)地磅稱重實(shí)際噸位已達(dá)到48.85噸。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。經(jīng)查，深圳市中原集裝箱運(yùn)輸有限公司未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定完善相關(guān)安全管理制度和安全技術(shù)操作規(guī)程；未按要求組織新入職人員進(jìn)行相應(yīng)的安全培訓(xùn)教育，作業(yè)人員不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)，對(duì)本崗位的安全操作技能不熟練，在作業(yè)過程中操作不當(dāng)導(dǎo)致車輛發(fā)生側(cè)翻。 

　　2.對(duì)交叉作業(yè)缺乏安全管理。經(jīng)查，深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司未制定交叉作業(yè)管理制度；車輛裝卸作業(yè)未安排專人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；未根據(jù)本單位的生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域內(nèi)人員及車輛進(jìn)行隔離；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及消除事故隱患，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，車輛停放無序。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因深圳市中原集裝箱運(yùn)輸有限公司未落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任；深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司對(duì)交叉作業(yè)安全管理不到位；司機(jī)違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見 

　?。ㄒ唬┧緳C(jī)張家旺違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，未按照砂石自卸車的安全操作規(guī)程作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究其相關(guān)法律責(zé)任。 

　　（二）深圳市中原集裝箱運(yùn)輸有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未按要求建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定完善本單位相關(guān)安全管理制度和安全技術(shù)操作規(guī)程；未按要求組織新入職人員進(jìn)行相應(yīng)的安全培訓(xùn)教育，作業(yè)人員對(duì)本崗位安全操作技能不熟練，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。 

　　（三）深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司未制定相應(yīng)的交叉作業(yè)管理制度，車輛裝卸作業(yè)未安排專人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；未根據(jù)本單位的生產(chǎn)作業(yè)特點(diǎn)，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域內(nèi)人員及車輛進(jìn)行隔離；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及消除事故隱患，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，車輛停放無序，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)一定管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。 

　?。ㄋ模┥钲谑兄性b箱運(yùn)輸有限公司主要負(fù)責(zé)人蔣理未認(rèn)真履行自身安全管理職責(zé)；對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促檢查不力；未及時(shí)消除安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。 

　　（五）深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司主要負(fù)責(zé)人吳劍鋒，未組織制定交叉作業(yè)現(xiàn)場管理制度并對(duì)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理；裝卸作業(yè)現(xiàn)場未安排人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)；未及時(shí)消除安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。 

　　六、監(jiān)管部門履職情況 

　　2017年至今，深圳市港航和貨運(yùn)交通管理局貨運(yùn)管理部門，通過“雙隨機(jī)執(zhí)法”工作安排，共出動(dòng)檢查人員1100次，檢查企業(yè)350家；對(duì)129家集裝箱拖車運(yùn)輸企業(yè)、200余家泥頭車罐式車企業(yè)進(jìn)行了專項(xiàng)檢查工作，取消20家不符合要求的泥頭車企業(yè)和22家罐式車企業(yè)的達(dá)標(biāo)資質(zhì)，注銷102個(gè)違規(guī)駕駛員的從業(yè)資格證，撤銷10輛違規(guī)車輛的道路運(yùn)輸證，撤銷2家違規(guī)企業(yè)的道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證，對(duì)87家違規(guī)企業(yè)罰款近320萬元。積極開展安全教育培訓(xùn)及宣傳工作，2017年以來，已召開20次安全生產(chǎn)季度工作會(huì)議，參會(huì)企業(yè)約7500家次，并通過定期短信提醒、編制《安全生產(chǎn)告知書》郵遞、發(fā)布警示通報(bào)、專項(xiàng)培訓(xùn)、印制安全手冊(cè)等方式進(jìn)行宣傳教育企業(yè)及司機(jī)。 

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施 

　?。ㄒ唬┱J(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確安全生產(chǎn)責(zé)任人；規(guī)范作業(yè)操作規(guī)程，建立完整的安全管理體系，做到車輛、人員統(tǒng)一指揮，集中管理，確立一人一車一檔制度，堅(jiān)決杜絕掛而不管的現(xiàn)象。 

　?。ǘ┱J(rèn)真落實(shí)安全教育和培訓(xùn)制度。堅(jiān)決執(zhí)行崗前三級(jí)教育培訓(xùn)制度，建立安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案，做好參加教育培訓(xùn)人員的組織和簽到工作，如實(shí)記錄培訓(xùn)內(nèi)容和人員考核情況，通過教育培訓(xùn)逐步提高全體人員的安全生產(chǎn)和自我保護(hù)意識(shí)，杜絕違規(guī)作業(yè)，危險(xiǎn)操作的不良行為。 

　?。ㄈ┘哟蟀踩[患排查整治力度，加強(qiáng)現(xiàn)場交叉作業(yè)的管理，指定專人現(xiàn)場指揮作業(yè)，杜絕車輛亂停亂放，將停駛車輛與危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域進(jìn)行隔離，保持安全距離。 

　?。ㄋ模┍O(jiān)管部門要強(qiáng)化源頭監(jiān)管，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管控，對(duì)“掛而不管”和存在重大隱患的運(yùn)輸企業(yè)要堅(jiān)決依法責(zé)令停業(yè)整頓，嚴(yán)格落實(shí)“三關(guān)一監(jiān)督”，督促企業(yè)認(rèn)真開展自查自糾工作，結(jié)合實(shí)際制定具體方案，落實(shí)資金和責(zé)任，全面治理事故隱患。各街道應(yīng)加強(qiáng)宣傳，大力普及安全常識(shí)教育，增強(qiáng)企業(yè)的安全意識(shí)，改善安全作業(yè)環(huán)境，預(yù)防和杜絕同類事故的發(fā)生。 

　　深圳市中原集裝箱運(yùn)輸有限公司“10·25”

　　車輛傷害死亡事故調(diào)查組

　　2018年12月27日