2018年10月5日7時(shí)15分左右，龍崗區(qū)布吉街道德興社區(qū)棕科云端大廈項(xiàng)目施工工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，龍崗區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會(huì)、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調(diào)查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局專職副大隊(duì)長鄭子榮和區(qū)監(jiān)察委派駐二組副組長段小華擔(dān)任。為盡快查明事故原因，事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查情況如下： 

　　一、基本情況 

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　　2016年4月28日，深圳棕科置業(yè)有限公司將位于深圳市龍崗區(qū)布吉街道西環(huán)路的棕科云端大廈項(xiàng)目整體發(fā)包給江西洪明建筑工程有限公司，雙方簽訂了深圳市建設(shè)工程施工（單價(jià)）合同，合同約定總建筑面積為180944.79平方米，共5棟塔樓，合同價(jià)款為90715.07萬元人民幣。該工程系市報(bào)建項(xiàng)目，2016年4月26日經(jīng)深圳市住房和建設(shè)局審查取得《建筑工程施工許可證》，由深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站負(fù)責(zé)監(jiān)督。 

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況 

　　1.總承包單位：江西洪明建筑工程有限公司成立于2008年4月24日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：王華珍；注冊(cè)資本：2億元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91361002672442960R；注冊(cè)地址：江西省撫州市臨川區(qū)臨川大道學(xué)府世家7號(hào)；公司經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、水電安裝、市政公用工程、水利水電工程、地基與基礎(chǔ)工程、土石方、建筑裝修裝飾、建筑幕墻、園林古建筑、鋼結(jié)構(gòu)、消防設(shè)施工程、建筑防水工程、防腐保溫、附著升降腳手架、金屬門窗、機(jī)電設(shè)備安裝、建筑智能化、公路與橋梁工程、城市園林綠化工程等。公司具有建筑工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號(hào)：D136089054），有效期至2021年6月17日。公司有取得《安全生產(chǎn)許可證》（贛）JZ安許證字【2005】060034-3/8，有效期至2020年2月5號(hào)。經(jīng)查，江西洪明建筑工程有限公司有制定幕墻工程專項(xiàng)施工方案和安全操作規(guī)程，并對(duì)施工人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)、考核和幕墻工程施工安全技術(shù)交底工作；江西洪明建筑工程有限公司有與分包單位簽訂了《鋁合金幕墻工程制作安裝分包合同》和《施工安全管理協(xié)議書》；日常施工過程中也制定了項(xiàng)目安全檢查制度，公司項(xiàng)目部也開展了安全檢查并做了記錄。 

　　2.幕墻工程專業(yè)分包單位：廣東中磊工程總承包有限公司成立于1999年3月2日，為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：龐紅洲；注冊(cè)資本：4100萬元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440101714235557L；注冊(cè)地址：廣州市番禺區(qū)南村鎮(zhèn)南草堂村興南大道581號(hào)802；公司經(jīng)營范圍：建筑物排水系統(tǒng)安裝服務(wù)、房屋建筑工程設(shè)計(jì)服務(wù)、建筑物電力系統(tǒng)安裝、房屋建筑工程施工、室內(nèi)裝飾、設(shè)計(jì)、建筑物自來水系統(tǒng)安裝服務(wù)、建筑工程的設(shè)計(jì)、施工與分包業(yè)務(wù)等。公司具有建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級(jí)等建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號(hào)：D344115552），有效期至2021年10月19日。公司有取得《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字【2016】010012，有效期至2019年1月21號(hào)。2018年8月27日，工程總承包江西洪明建筑工程有限公司將鋁合金幕墻工程發(fā)包給廣東中磊工程總承包有限公司施工，雙方簽訂了鋁合金幕墻工程制作安裝分包合同。合同約定幕墻綜合單價(jià)為1180元/平方米、百葉綜合單價(jià)為65元/平方米，竣工結(jié)算按綜合單價(jià)乘以實(shí)際施工面積計(jì)算，暫定工程費(fèi)用為330萬元人民幣。 

　　3.監(jiān)理單位：深圳市建力建設(shè)監(jiān)理有限公司成立于1997年3月24號(hào)，為有限責(zé)任公司；法定代表人：徐崇福；注冊(cè)資本：300萬元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300279320465Y；注冊(cè)地址：深圳市福田區(qū)梅林街道北環(huán)路梅林多麗工業(yè)區(qū)廠房3棟第2層201房；公司經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)、招標(biāo)代理乙級(jí)、工程技術(shù)咨詢、工程材料咨詢、工程造價(jià)咨詢、工程監(jiān)理、工程招標(biāo)代理等。公司具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)（證書編號(hào):E144009455-4/3），有效期至2019年9月12日。2016年2月1日，深圳棕科置業(yè)有限公司與深圳市建力建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂深圳市建設(shè)工程監(jiān)理合同，委托其公司對(duì)棕科云端大廈項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)督管理，監(jiān)理酬金暫定價(jià)為貳佰肆拾玖萬柒仟捌佰伍拾伍元人民幣，實(shí)際結(jié)算以13.29元/平方米的單價(jià)乘以竣工驗(yàn)收面積計(jì)算。經(jīng)查，深圳市建力建設(shè)監(jiān)理有限公司有對(duì)施工單位報(bào)驗(yàn)的幕墻工程勞務(wù)分包單位資質(zhì)、專項(xiàng)施工方案和安全操作規(guī)程進(jìn)行了審核；有按要求對(duì)施工項(xiàng)目進(jìn)行周和日安全檢查并做了檢查記錄和給施工單位下達(dá)了隱患整改書并督促施工進(jìn)行了整改。 

　　4.張建龍,男，33歲，漢族，河南宜陽人，身份證號(hào)碼：410327********8254，系江西洪明建筑工程有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理，2017年取得項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書，注冊(cè)一級(jí)建造師。 

　　5.周克健，男，62歲，漢族，湖北黃石人，身份證號(hào)碼：420202********0814，系深圳市建力建設(shè)監(jiān)理有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目總監(jiān)，注冊(cè)監(jiān)理工程師。 

　　6.劉艷軍，男，52歲，漢族，湖南澧縣人，身份證號(hào)碼：430723********7837，系廣東中磊工程總承包有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。 

　　7.吳納初，男，48歲，漢族，湖南新化人，身份證號(hào)碼：432524********6732，系廣東中磊工程總承包有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目幕墻安裝工人。 

　　（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況 

　　發(fā)生事故的1S棟女兒墻距離樓頂?shù)孛娓呒s1.8m，女兒墻結(jié)構(gòu)寬200mm，裝飾完成后寬350mm，女兒墻上端中間位置裝有避雷帶，避雷帶采用φ12的鍍鋅圓鋼，女兒墻外側(cè)有0.9m寬的外腳手架（外腳手架用于施工操作面，操作面上滿鋪鋼筋網(wǎng)片），外腳手架與女兒墻間有200mm縫隙，用水平兜網(wǎng)防護(hù)，外腳手架外側(cè)有一高出女兒墻1.8m的防護(hù)。經(jīng)查，事發(fā)時(shí)死者違反施工單位的安全管理規(guī)定，搬運(yùn)材料時(shí)不走施工操作面，擅自在女兒墻上行走時(shí)墜落至樓頂?shù)孛妗?nbsp;

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況 

　　（一）事故經(jīng)過 

　　2018年10月5日6時(shí)30分左右，幕墻安裝工人吳納初和盧家利（死者）到棕科云端項(xiàng)目1S棟售樓處裙樓3樓樓頂開始工作。6時(shí)50分左右，幕墻班組長葉華宗安排吳納初和盧家利安裝玻璃幕墻的鋁合金外扣板（尺寸2m*0.08m；重5kg），施工位置在1S棟售樓處裙樓3樓女兒墻頂部大理石板和女兒墻立面交接部位。吳納初和盧家利在女兒墻上先把3條鋁合金外扣板運(yùn)到準(zhǔn)備施工的地點(diǎn)，7時(shí)15分左右，吳納初和盧家利各拿一條鋁合金外扣板在女兒墻上拉著走，吳納初走在前面聽到“砰”的一聲，回頭發(fā)現(xiàn)盧家利從女兒墻上墜落至樓頂?shù)孛嫔?，嘴口流血，呼叫其也未?yīng)答，便立即呼叫其他工友過來救援，同時(shí)撥打120急救電話，后經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。 

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　　死者：盧家利，男，50歲,湖南新化人，身份證號(hào)碼：432524********6130，系廣東中磊工程總承包有限公司棕科云端大廈項(xiàng)目幕墻安裝工人。 

　　2018年10月，江西洪明建筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)壹佰零伍萬玖仟捌佰捌拾捌元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。 

　　三、應(yīng)急救援處置情況 

　　事故發(fā)生于2018年10月5日7時(shí)15分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話將盧家利送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。 

　　區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總電話通報(bào)，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。 

　　四、事故原因及性質(zhì) 

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　　1.未按要求正確佩戴安全帽。死者盧家利雖然佩戴了安全帽，但未按要求系牢安全帽下額帶，導(dǎo)致其從女兒墻上墜落時(shí)，安全帽被甩落，未能起到防護(hù)作用。 

　　2.違章冒險(xiǎn)作業(yè)。施工人員擅自在沒有任何安全防護(hù)設(shè)施的女兒墻上搬運(yùn)鋁合金外扣板，在搬運(yùn)過程中身體失穩(wěn)不慎墜落。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理、隱患排查治理不到位，相關(guān)責(zé)任單位未嚴(yán)格貫徹與落實(shí)項(xiàng)目部制定的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未能及時(shí)制止和糾正施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違規(guī)行為，未能及時(shí)消除事故隱患。 

　　2.安全教育培訓(xùn)不足。對(duì)施工人員安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致施工人員對(duì)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)能力不足，違章冒險(xiǎn)作業(yè)且未正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因廣東中磊工程總承包有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，安全隱患排查整治不力，施工人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見 

　　（一）死者盧家利安全意識(shí)淡薄，未按要求正確佩戴使用安全防護(hù)用品，擅自在沒有任何安全防護(hù)設(shè)施的女兒墻上搬運(yùn)鋁合金外扣板，應(yīng)承擔(dān)該起事故的直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。 

　?。ǘV東中磊工程總承包有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位，未能督促施工人員正確佩戴安全防護(hù)用品，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工人員在女兒墻上搬運(yùn)鋁合金外扣板的違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定進(jìn)行處罰。 

　?。ㄈV東中磊工程總承包有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉艷軍未認(rèn)真貫徹履行施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理職責(zé)，對(duì)施工人員安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查整改不力，未能及時(shí)制止和糾正施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的違規(guī)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定進(jìn)行處罰。 

　?。ㄋ模┙骱槊鹘ㄖこ逃邢薰卷?xiàng)目經(jīng)理張建龍未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理工作的職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定進(jìn)行處罰。 

　?。ㄎ澹┥钲谑薪ㄔO(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)周克健未盡到監(jiān)督復(fù)核的監(jiān)理職責(zé)，未及時(shí)督促施工單位消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定進(jìn)行處罰。 

　　六、相關(guān)部門履職情況 

　　2018年3月以來，深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站對(duì)該項(xiàng)目監(jiān)督檢查18次，簽發(fā)19份文書，其中責(zé)令整改通知書16份，責(zé)令停工通知書2份，行政處罰1宗；2018年第一季度、第二季度，該項(xiàng)目兩次被納入掛牌督辦項(xiàng)目。深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的問題均按照相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行了處理，除簽發(fā)相應(yīng)的監(jiān)督執(zhí)法文書外，對(duì)存在問題亦進(jìn)行了整改閉合跟蹤。 

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施 

　?。ㄒ唬┙⒔∪こ添?xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任制度，建立考核制度，明確各級(jí)人員的安全職責(zé)，確定責(zé)任目標(biāo)和考核指標(biāo)，加強(qiáng)管理人員的責(zé)任意識(shí)。 

　?。ǘ┙⑹┕がF(xiàn)場(chǎng)巡查制度，加大安全隱患排查治理力度，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織安全管理人員和相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)巡查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)隱患積極組織整改，并下發(fā)隱患整改通知單，定人、定時(shí)間、定措施進(jìn)行整改。 

　?。ㄈ┎粩嗟耐晟乒こ添?xiàng)目安全教育培訓(xùn)體系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)施工人員的安全意識(shí)，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，從根本上減少施工人員的危險(xiǎn)作業(yè)行為。 

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和規(guī)范作業(yè)的監(jiān)管力度，嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程和施工方案進(jìn)行施工，對(duì)于施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)性較大部位應(yīng)做好安全防護(hù)措施和警示標(biāo)志，現(xiàn)場(chǎng)督促施工人員正確的使用和穿戴安全防護(hù)用品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。 

　?。ㄎ澹┫嚓P(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的制度，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，進(jìn)一步落實(shí)“行業(yè)主管”和“屬地監(jiān)管”職責(zé)，深入開展建設(shè)工程領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法為抓手，做到守土有責(zé)，堅(jiān)決避免安全生產(chǎn)監(jiān)管抓而不緊、抓而不實(shí)的問題，真正建立起“黨政同責(zé)、部門監(jiān)管、企業(yè)負(fù)責(zé)、群眾參與、社會(huì)監(jiān)督、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。 

　　               廣東中磊工程總承包有限公司“10·5” 

　　高處墜落死亡事故調(diào)查組 

　　2018年11月17日