一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因:

1.1黃XX在篦床運(yùn)行中對其進(jìn)行近距離檢查，導(dǎo)致頭部被來回運(yùn)動(dòng)篦床端部與風(fēng)室隔板夾擊造成死亡。

1.2設(shè)備主體安全防護(hù)措施不到位，對存在安全隱患部位未有效隔離。

2間接原因：

2.1公司勞動(dòng)組織不合理，現(xiàn)場職工為“三班三倒”，因同崗位有1名職工請病假，黃XX在8月中下旬連續(xù)半個(gè)月每天上12時(shí)的夜班，8月份累計(jì)加班多達(dá)17天。

2.2公司對1#熟料生產(chǎn)線實(shí)施重大技術(shù)改造，但未進(jìn)行安全性能評估；新設(shè)備安全操作規(guī)程未及時(shí)更新、張貼上墻，未及時(shí)開展安全培訓(xùn)。

2.3篦冷機(jī)作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)許可，未進(jìn)行檢修風(fēng)險(xiǎn)分析和制定相應(yīng)的防范措施。

2.4篦冷機(jī)驗(yàn)收不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致試生產(chǎn)過程中存在較多問題，致使巡檢人員對篦冷機(jī)風(fēng)室內(nèi)部檢查頻繁。

案例2 某水泥廠“1.13”氣動(dòng)閘閥擠壓傷害事故

一、事故概況

圖1發(fā)生事故的三通下料溜管示意圖

圖2人員作業(yè)發(fā)生事故示意圖

二、事故原因分析

1直接原因

陳XX進(jìn)入下料溜管內(nèi)處理卡料作業(yè)時(shí)，沒有關(guān)閉氣動(dòng)閘閥氣源，在石塊卡料清氣動(dòng)閘閥閘板受氣壓驅(qū)動(dòng)自動(dòng)關(guān)閉將陳XX擠壓。

2間接原因

2.1陳XX違反公司《危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度》及《水泥部供料巡檢工崗位安全操作規(guī)程》，未辦理有限空間作業(yè)許可，違章進(jìn)入下料溜管內(nèi)作業(yè)。

2.2水泥部危險(xiǎn)源辨識培訓(xùn)效果不佳，陳XX對氣動(dòng)閘閥動(dòng)作造成人身傷害的風(fēng)險(xiǎn)辨識不足，冒險(xiǎn)蠻干，盲目進(jìn)入溜管處理卡料。

2.3水泥部供料工段沒有對下料溜管閘閥卡堵的原因進(jìn)行深入分析，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該下料溜管內(nèi)閘板上方的積料板脫焊，且該積料板與溜管內(nèi)壁有170MM的間隙，導(dǎo)致石灰石卡堵氣動(dòng)閘閥。

2.4水泥部對有限空間管理存在缺陷，該下料溜管內(nèi)屬于有限空間，沒有設(shè)置安全警示告知標(biāo)識，觀察孔沒有進(jìn)行安全閉鎖，公司對水泥部的有限空間作業(yè)監(jiān)管不到位。

案例3 某水泥廠“11.12”皮帶卷入傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

相關(guān)方作業(yè)人員違章站在皮帶上進(jìn)行除銹作業(yè)，并在皮帶啟動(dòng)預(yù)警鈴響起后未及時(shí)從皮帶上撤離，被運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶卷入輥筒。

2間接原因

2.1相關(guān)方施工負(fù)責(zé)人在未和礦山部溝通取得許可的情況下，擅自安排人員翻越平臺(tái)欄桿，違規(guī)進(jìn)入1#皮帶廊機(jī)尾翻轉(zhuǎn)裝置區(qū)域開展除銹作業(yè)。

2.2相關(guān)方作業(yè)人員進(jìn)入皮帶翻轉(zhuǎn)裝置區(qū)域作業(yè)時(shí)，安全防范措施未落實(shí)，未辦理任何停電、掛牌手續(xù)，現(xiàn)場沒有拉緊急停機(jī)開關(guān)。

2.3相關(guān)方對現(xiàn)場防腐作業(yè)未有效監(jiān)管，現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場監(jiān)管過程中沒有按要求開展作業(yè)前安全交底工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人的嚴(yán)重違章行為。

2.4相關(guān)方內(nèi)部安全培訓(xùn)不足，未將安全施工方案中的安全管理要求落實(shí)到每個(gè)作業(yè)人員。

2.5礦山部破碎巡檢人員違反崗位職責(zé)及操作規(guī)程，未對責(zé)任區(qū)域進(jìn)行全面檢查確認(rèn)就告知中控操作員皮帶系統(tǒng)已具備開機(jī)條件。

2.6礦山部對相關(guān)方施工管理不到位。機(jī)電部在對相關(guān)方的作業(yè)方案評審中，未要求礦山部（屬地管理部門）參加評審，同時(shí)未將施工方案及時(shí)轉(zhuǎn)給礦山部。

案例4 某混凝土公司“11.8”攪拌車傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1勞務(wù)外包人員在攪拌車清理罐內(nèi)結(jié)塊時(shí)違章操作，在沒有業(yè)主方人員監(jiān)督情況下擅自啟動(dòng)車輛，導(dǎo)致清罐人員被卷入罐體與車架之間，全身絞榨致死；

1.2車輛駕駛員明知車輛白班需要清罐，夜班收車未將車門鎖上，并將能夠啟動(dòng)車輛的油箱鑰匙留在駕駛室內(nèi)，導(dǎo)致勞務(wù)外包人員能夠私自啟動(dòng)車輛。

2間接原因

2.1施工前業(yè)主公司未與勞務(wù)外包人員簽訂勞務(wù)合同及安全協(xié)議；

2.2勞務(wù)外包人員進(jìn)場施工前，公司未對相關(guān)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)；

2.3未制定相應(yīng)施工方案，未辨識施工風(fēng)險(xiǎn)，未制定防范措施；

2.4公司對勞務(wù)外包人員只交代作業(yè)內(nèi)容，未進(jìn)行現(xiàn)場安全交底，施工過程未得到有效管理和控制，現(xiàn)場監(jiān)管缺失；

2.5危險(xiǎn)作業(yè)（有限空間作業(yè)）未執(zhí)行作業(yè)審批，施工作業(yè)時(shí)現(xiàn)場無專人監(jiān)控。

案例5 某水泥廠“9.9”破碎機(jī)擠壓傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1相關(guān)方維修負(fù)責(zé)人史XX準(zhǔn)備啟動(dòng)破碎收塵風(fēng)機(jī)時(shí)，把破碎機(jī)啟動(dòng)按鈕當(dāng)成破碎收塵風(fēng)機(jī)啟動(dòng)按鈕，誤操作啟動(dòng)了破碎機(jī)造成事故。

1.2破碎機(jī)主電機(jī)未斷電，檢修人員在破碎機(jī)內(nèi)作業(yè)。

2.3破碎機(jī)主電機(jī)現(xiàn)場控制盒鑰匙未拔出，未進(jìn)行有效管控。

2間接原因

2.1現(xiàn)場管理混亂。未辦理停電手續(xù)、無證上崗、未開展安全交底。

2.2風(fēng)險(xiǎn)控制不到位。施工方案風(fēng)險(xiǎn)分析不全、未落實(shí)停電、通風(fēng)措施，缺乏現(xiàn)場監(jiān)管等。

2.3資質(zhì)審查不嚴(yán)，停送電操作、上鎖掛牌未按規(guī)定執(zhí)行。

2.4教育培訓(xùn)不到位。當(dāng)班作業(yè)班前會(huì)未召開、安全工作未交底。

2.5高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管理。受限空間作業(yè)辨識不全、高風(fēng)險(xiǎn)措施執(zhí)行不到位。

2.6勞動(dòng)組織不合理。夜班無電工操作停送電。

2.7監(jiān)督檢查不到位。夜班無人檢查督促、危險(xiǎn)作業(yè)未明確監(jiān)管人員。

案例6 某水泥廠“4.21”分格輪擠壓傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1林XX違反公司安全行為管理制度，在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，冒險(xiǎn)將戴著焊工手套的右手伸入到給料機(jī)的頭輪罩內(nèi)，觸碰到轉(zhuǎn)動(dòng)的分格輪，右手前手臂被分格輪葉片卷入、絞斷。

1.2原煤定量給料機(jī)分格輪運(yùn)行過程中，頭輪罩觀察孔門處于打開狀態(tài)，存在觸碰轉(zhuǎn)動(dòng)部位受傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

2間接原因

2.1風(fēng)險(xiǎn)控制措施不到位。觀察孔門缺少有效的管控措施。

2.2未有效識別出頭輪罩觀察孔門打開、分格輪運(yùn)轉(zhuǎn)傷害的安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.3安全教育培訓(xùn)不到位。技改后的新設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生變化，但未開展針對性的安全培訓(xùn)和考核。

2.4作業(yè)許可缺乏有效管控。

案例7 某水泥廠“12.22”皮帶尾輪擠壓傷害事故

一、事故概況

圖 1：事故還原圖

圖2事故現(xiàn)場及清料工具

二、事故原因分析

1直接原因：

1.1人的不安全行為

王XX違反公司《皮帶輸送機(jī)安全操作規(guī)程》第5.2.1 條嚴(yán)禁開機(jī)清料的規(guī)定，在皮帶機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況下，抽開皮帶防護(hù)網(wǎng)，清理尾輪表面積料，是造成事故的直接原因。

2物的不安全狀態(tài)

（1）皮帶拉繩開關(guān)設(shè)置、安裝不符合要求，拉繩未安裝到皮帶機(jī)尾輪處。

（2）皮帶機(jī)側(cè)面防護(hù)網(wǎng)未有效固定，用手可直接拆卸防護(hù)網(wǎng)。

2間接原因：

2.1隱患排查不到位。

公司未排查出皮帶拉繩開關(guān)未安裝到皮帶機(jī)尾輪處，皮帶機(jī)側(cè)面防護(hù)網(wǎng)未有效固定、無速度開關(guān)等隱患。

2.2風(fēng)險(xiǎn)控制不到位，脫硫石膏皮帶存在設(shè)計(jì)和管理缺陷。

（1）巡檢通道寬度580mm，不符合GB 50432-2008《帶式輸送機(jī)工程設(shè)計(jì)規(guī)范》帶式輸送機(jī)棧橋和地道的最小凈空尺寸規(guī)定：單臺(tái)帶式輸送機(jī)棧橋，采用敞開式結(jié)構(gòu)并在兩側(cè)設(shè)人行道時(shí)，人行道凈寬度不小于700mm 的要求。

（2）脫硫石膏粘性大，皮帶、滾筒易粘料，但尾輪未安裝清掃器，易造成皮帶尾部滾筒積料、皮帶跑偏。

2.3安全教育培訓(xùn)不到位。

（1）王XX由機(jī)械維修工轉(zhuǎn)崗至制成工段水泥磨巡檢，崗位風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生變化，未有效開展轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，未掌握作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和控制措施。

（2）事故案例培訓(xùn)學(xué)習(xí)流于形式，員工未結(jié)合所在崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行反思并提出防范措施。

2.4制度執(zhí)行不嚴(yán)格。

公司對習(xí)慣性違章行為處罰不夠嚴(yán)格，多數(shù)以批評教育為主，未真正執(zhí)行《違章行為監(jiān)督考核管理辦法》。

2.5工段日常管理薄弱。

原制成工段長離職后，沒有立即明確工段的具體負(fù)責(zé)人，代理工段長剛從技術(shù)員崗位轉(zhuǎn)過來，對現(xiàn)場設(shè)備、工藝及工段管理不太熟悉，但公司沒有制定專人進(jìn)行傳幫帶，造成日常管理薄弱。