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南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機械傷害一般事故調(diào)查報告

     2019年5月14日06時20分許,南部縣金鉆建材有限公司在正常生產(chǎn)時圓錐機輸送帶發(fā)生一起機械傷害一般事故,該事故致一名工人當場死亡。

一、相關單位、人員情況 

 1、南部縣金鉆建材有限公司

 南部縣金鉆建材有限公司成立于2017年10月12日,是一家自然人投資或控股的有限責任公司,統(tǒng)一社會信用代碼:91511321MA**9K0G98,法定代表人:何*,住所:南充市南部縣楠木鎮(zhèn)金石村,經(jīng)營范圍:砂石、預拌混凝土加工、銷售;內(nèi)河貨物運輸。

 2、何*

 何*,男,46歲,身份證號碼:512922**********71,住址:四川省南部縣上河城*幢**室,系南部縣金鉆建材有限公司法定代表人,負責該公司的經(jīng)營方向的把控,該公司的實際負責人。

 3、楊*

 楊*,男,51歲,身份證號碼:512922**********14,住址:四川省儀隴縣度門鎮(zhèn)*村*組*號,系南部縣金鉆建材有限公司廠長,協(xié)助何定剛具體負責該公司的生產(chǎn)、安全及其他的日常事務工作。

 4、宋*

 宋*,男,49歲,身份證號碼:511026************18,住址:四川省資陽市雁江區(qū)南津鎮(zhèn)*街*號,系南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班組長,實際上承包該公司的砂石加工勞務。

 5、宋*

 宋*,男,22歲,身份證號碼:513901**********11,住址:四川省資陽市雁江區(qū)南津鎮(zhèn)*街*號,系南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班工人,本案事發(fā)時與死者同一時間上班。

 6、張*

 張*,男,61歲,身份證號碼:511026**********13,住址:四川省資陽市雁江區(qū)忠義鎮(zhèn)*村*組*號,系南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班工人,本案死者。

 二、事故經(jīng)過

      2019年5月14日06時20分許,南部縣金鉆建材有限公司進行正常生產(chǎn),石料輸送帶上沒料了,輸送帶在空轉(zhuǎn),砂石加工班工人張*從輸送帶料庫的出料點爬到了輸送帶上,在攀爬過程中,左腳踩滑,人向后倒在了輸送帶上,致使張*頭部撞擊在距離倒下位置8米左右的另一個出料口上,隨后頭部又分別撞擊在輸送帶的托棍上和出料庫口的強磁上,被石料輸送帶送入圓錐破碎機絞傷。隨后,縣刑警大隊工作人員到達事故現(xiàn)場,經(jīng)法醫(yī)和民警偵查完事故現(xiàn)場后,確認張*已無生命體征,當場宣布張*死亡。

 三、應急救援及善后 

      該事故發(fā)生后,南部縣金鉆建材有限公司廠長等相關人員立即組織了營救,及時通知了 “110”等單位到事故現(xiàn)場對傷者進行搶救,楠木鎮(zhèn)人民政府工作人員也及時趕赴事故現(xiàn)場并按要求進行了事故報告,但張*因傷勢過重當場死亡。

      在接到事故單位的報告后,調(diào)查組積極部署,全面展開事故調(diào)查。2019年5月27日,南部縣金鉆建材有限公司與死者張*的家屬達成了賠償協(xié)議。

  四、事故成因及性質(zhì) 

(一)直接原因

    南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班工人張*在正常生產(chǎn)時攀爬石料輸送帶、跨越石料輸送帶,致其左腳踩滑,人向后倒在了輸送帶上,隨后頭部先后撞擊在出料口、輸送帶的托棍和出料庫口的強磁上,最后被石料輸送帶送入圓錐破碎機絞傷,造成了對其的機械傷害,是導致該起事故發(fā)生的直接原因。

 (二)間接原因        

      南部縣金鉆建材有限公司未認真落實企業(yè)的安全管理責任,未對本公司從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,未保證本公司從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,未保障本公司從業(yè)人員熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未保障本公司從業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能,未保障本公司從業(yè)人員了解事故應急處理措施,未保障本公司從業(yè)人員知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務,未嚴格落實未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的本公司從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)的規(guī)定,未教育和督促本公司從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本公司制定的 “……機器在運轉(zhuǎn)時,不能靠近機器,嚴禁攀爬,后果自負……”的《機械操作安全技術規(guī)程》,故南部縣金鉆建材有限公司安全管理不到位是導致該起事故發(fā)生的間接原因。

 (三)事故性質(zhì)

  調(diào)查組認定,南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。    

  五、責任劃分 

  1、南部縣金鉆建材有限公司砂石加工班工人張*安全生產(chǎn)意識淡薄,未意識到自己在石料輸送帶正常運轉(zhuǎn)下攀爬、翻越石料輸送帶的行為存在事故隱患,最終導致該起事故發(fā)生,故張*對南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機械傷害一般事故案負直接責任。

 2、南部縣金鉆建材有限公司未認真落實企業(yè)的安全管理責任,未對本公司從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,未保證本公司從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,未保障本公司從業(yè)人員熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未保障本公司從業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能,未保障本公司從業(yè)人員了解事故應急處理措施,未保障本公司從業(yè)人員知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務,未嚴格落實未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的本公司從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)的規(guī)定,未教育和督促本公司從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本公司制定的 “……機器在運轉(zhuǎn)時,不能靠近機器,嚴禁攀爬,后果自負……”的《機械操作安全技術規(guī)程》,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),加強安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,改善安全生產(chǎn)條件,推進安全生產(chǎn)標準化建設,提高安全生產(chǎn)水平,確保安全生產(chǎn)”;第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!钡囊?guī)定。故南部縣金鉆建材有限公司對南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機械傷害一般事故負有管理責任。

  六、處理建議

 1、事故死者張*對南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機械傷害一般事故負有直接責任,但鑒于其已在事故中死亡,建議不追究其相關責任。

 2、南部縣金鉆建材有限公司對南部縣金鉆建材有限公司“2019.5.14”機械傷害一般事故負有管理責任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定,建議由縣應急管理局對南部縣金鉆建材有限公司予以罰款的行政處罰。

 七、 防范措施

 南部縣金鉆建材有限公司要認真學習《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),建立健全安全生產(chǎn)制度,完善安全生產(chǎn)責任體系,落實安全生產(chǎn)主體職責,加強對職工的培訓和教育,制定有針對性的操作規(guī)程,督促職工遵守工作紀律和操作規(guī)程,堅持日常安全檢查和隱患排查治理工作,及時排除事故隱患,采取有效的防護設施,防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

 楠木鎮(zhèn)人民政府要加強轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)察管理工作,針對重點企業(yè)、重點部位加大檢查頻率,對于發(fā)現(xiàn)的隱患,要求企業(yè)立即整改或限期整改,逾期整改不到位的應按照相關法律法規(guī)移送相關單位實施行政處罰。