“3.05”深圳地鐵9號線上梅林站事故

專家組調(diào)查分析報(bào)告

二〇一六年五月九日

“3.05”深圳地鐵9號線上梅林站事故

專家組調(diào)查分析報(bào)告

2016年3月5日14時(shí)30分許，深圳城市軌道交通9號線BT項(xiàng)目9103-1標(biāo)上梅林站1號風(fēng)亭南側(cè)基坑2名作業(yè)人員（屈龍虎、屈應(yīng)亮）在進(jìn)行植筋鉆孔作業(yè)時(shí)，地連墻上方預(yù)埋的通信管線及上方的回填土滑落，導(dǎo)致屈龍虎、屈應(yīng)亮2人受傷。

為了查明事故的原因，福田區(qū)安監(jiān)局、深圳市住建局聯(lián)合相關(guān)單位組成事故調(diào)查組，并由深圳市住建局聘請業(yè)內(nèi)專家組成專家組（專家組名單及資質(zhì)證書見附件），對事故原因開展調(diào)查。專家組成員通過查看現(xiàn)場、調(diào)閱相關(guān)資料，匯總現(xiàn)場搶險(xiǎn)等各方面的情況，提交技術(shù)專家組分析報(bào)告如下：

一、 工程概況

深圳城市軌道交通9號線BT項(xiàng)目9103-1標(biāo)橫跨深圳市福田、羅湖兩個(gè)區(qū)，包括三站五區(qū)間，車站包括：上梅林站、孖嶺站、泥崗站，區(qū)間包括：梅村站-上梅林站區(qū)間、上梅林站-孖嶺站區(qū)間、孖嶺站-銀湖站區(qū)間、銀湖站-泥崗站區(qū)間、泥崗站-紅嶺北站區(qū)間。車站全部為明挖法施工，區(qū)間主要工法為盾構(gòu)法，其中銀湖站～孖嶺站區(qū)間局部為暗挖法。

深圳城市軌道交通9號線BT項(xiàng)目9103-1標(biāo)基本情況見下表。

深圳城市軌道交通9號線BT項(xiàng)目9103-1標(biāo)基本情況表

二、 事故現(xiàn)場施工情況

2016年3月5日，深圳城市軌道交通9號線BT項(xiàng)目9103-1標(biāo)上梅林站1號風(fēng)亭南側(cè)基坑2名作業(yè)人員（屈龍虎、屈應(yīng)亮）對距離地面約1.6米左右的地連墻進(jìn)行植筋鉆孔作業(yè)。

三、 事故經(jīng)過

2016年3月5日14時(shí)30分許， 2名作業(yè)人員（屈龍虎、屈應(yīng)亮）對距離地面約1.6米左右的地連墻進(jìn)行植筋鉆孔作業(yè)時(shí)，地連墻上方預(yù)埋的通信管線（共53根，1.27公斤×53根×6米﹦403.86公斤）及上方的回填土（覆土的重量1156.68公斤/立方米，管間的沙土為264.59公斤/立方米,總重量為1825.13公斤/立方米）意外滑落， 屈龍虎的腿部被PVC線管和回填土壓埋、屈應(yīng)亮被PVC線管和回填土埋至腹部以下， 2人均不同程度受傷。事故發(fā)生后，該工地現(xiàn)場負(fù)責(zé)人立即組織周邊作業(yè)人員進(jìn)行施救，大約二分鐘后屈應(yīng)亮第一個(gè)被救出，立即被工地上的車輛送往定點(diǎn)醫(yī)院（武警醫(yī)院）；大約四分鐘后屈龍虎被解救出，也被工地上的車輛送往定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治，當(dāng)時(shí)兩人意識均清醒。屈龍虎左小腿骨折（目前已完成手術(shù)），屈應(yīng)亮因當(dāng)日手術(shù)后病情不穩(wěn)，連夜轉(zhuǎn)市二醫(yī)院救治，于3月8日10時(shí)許醫(yī)治無效死亡。

四、 事故原因分析

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《深圳市基坑支護(hù)技術(shù)規(guī)程》（SJG05-2011）、《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-86）、《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）對事故發(fā)生的原因進(jìn)行調(diào)查與分析如下：

1、安全防護(hù)裝置

經(jīng)調(diào)研資料分析《上梅林附屬結(jié)構(gòu)深基坑工程安全專項(xiàng)施工方案》通過各級評審符合《深圳市基坑支護(hù)技術(shù)規(guī)程》（SJG05-2011）。

現(xiàn)場勘查情況如下：

現(xiàn)有混凝土地面至坑底高度為3.1米（其中混凝土路面至地連墻砼面的高度為1.9米，混凝土路面厚約40公分，地連墻至坑底為1.2米，合計(jì)3.1米），已按要求設(shè)置防護(hù)欄桿，安裝高度為1.2米，符合《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》?，F(xiàn)場照片如下：

（圖一：地連墻高度距坑底高度1.2米）

（圖二：現(xiàn)有混凝土路面距離連續(xù)墻頂部1.9米）

（圖三：勘查現(xiàn)場時(shí)基坑上部設(shè)置的1.2米高防護(hù)欄桿）

2、基坑周邊堆載情況（施工場地環(huán)境）：

經(jīng)調(diào)研資料分析基坑周邊堆載情況，基坑南側(cè)市政道路往來大型車輛產(chǎn)生振動(dòng)對基坑的穩(wěn)定性有一定影響，同時(shí)預(yù)留通信線管周邊回填含石粉，該土層的粘結(jié)性差、透水性強(qiáng)、局部松散，基坑周邊荷載控制不符合《深圳市基坑支護(hù)技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定。

現(xiàn)場勘查情況如下：

（1）基坑邊3-3.5米左右堆放有小型機(jī)具，零星鋼管及灰砂磚，符合《上梅林站附屬結(jié)構(gòu)深基坑工程安全專項(xiàng)施工方案》中基坑周邊2米內(nèi)不予堆載的要求以及《深圳市基坑支護(hù)技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定。

（2）其中機(jī)具及鋼管的堆載較小，灰砂磚堆放高度約1.6米，寬度為0.8米，單位平米內(nèi)堆放磚約1.28M³，按1.5T/M³ 計(jì)算，荷載約1.92T，符合《上梅林站附屬結(jié)構(gòu)深基坑工程安全專項(xiàng)施工方案》中控制10米范圍內(nèi)堆載≤20kpa的要求以及《深圳市基坑支護(hù)技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定。

（3）事故地點(diǎn)南側(cè)圍墻外為市政機(jī)動(dòng)車道，大型車輛長度9-14米不等，寬度約2.5米，大型車輛平均約重20T以上。大型車輛經(jīng)過時(shí)荷載集中在車輪處，且為動(dòng)荷載，對基坑的影響已經(jīng)超出《上梅林站附屬結(jié)構(gòu)深基坑工程安全專項(xiàng)施工方案》中控制10米范圍內(nèi)堆載≤20kpa的要求。故大型車輛經(jīng)過時(shí)近距離的振動(dòng)對基坑周邊的土體會(huì)產(chǎn)生一定的影響，此為土體垮塌的誘導(dǎo)因素之一。

現(xiàn)場情況見圖四。

（圖四：回填土層中含有粘性土、砂土、碎石及少量的建渣）

（4）坍塌的部位為地連墻上部至路面的填土層，根據(jù)《深圳市地鐵9號線工程上梅林站詳細(xì)勘察階段巖土工程勘察報(bào)告》（廣州地鐵設(shè)計(jì)研究院有限公司二〇一二年九月）及2016年3月17日下午現(xiàn)場查勘：

該填土層主要由粘性土、砂土、碎石和少量建筑垃圾組成（詳見圖四）。現(xiàn)場查勘預(yù)留通信線管周邊回填含石粉（詳見圖五）。該土層的粘結(jié)性差，透水性強(qiáng)，局部松散；作業(yè)人員植筋鉆孔時(shí)的機(jī)械振動(dòng)以及鄰近道路車輛通行的振動(dòng)均對該回填土層有擾動(dòng)作用。

（圖五：通訊管溝的回填中含石粉）

3、勞動(dòng)組織和技術(shù)方案

經(jīng)調(diào)研資料分析，該施工單位項(xiàng)目部制定的《上梅林附屬結(jié)構(gòu)深基坑工程安全專項(xiàng)施工方案》符合《深圳市基坑支護(hù)技術(shù)規(guī)程》（SJG05-2011）。

現(xiàn)場勘查情況如下：

該項(xiàng)目由施工單位制定有《上梅林附屬結(jié)構(gòu)深基坑工程安全專項(xiàng)施工方案》，方案內(nèi)容詳細(xì)、措施準(zhǔn)確，并經(jīng)過方案報(bào)批，符合《深圳市基坑支護(hù)技術(shù)規(guī)程》（SJG05-2011），基坑開挖審批手續(xù)表見圖六。

（圖六：基坑開挖審批手續(xù)表）

4、安全培訓(xùn)和技術(shù)交底

經(jīng)調(diào)研資料分析，該項(xiàng)目施工單位對安全培訓(xùn)和技術(shù)交底符合《安全生產(chǎn)培訓(xùn)管理辦法》的規(guī)定。

現(xiàn)場勘查情況如下：

該項(xiàng)目施工單位對從業(yè)人員有開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對于施工安全知識和安全技術(shù)交底，并有相關(guān)記錄，符合《安全生產(chǎn)培訓(xùn)管理辦法》的規(guī)定，從業(yè)人員安全知識和技術(shù)交底見圖七。

                （圖七：安全教育和安全交底）

5、現(xiàn)場安全檢查

經(jīng)調(diào)研資料分析，該項(xiàng)目施工單位有對上梅林附屬結(jié)構(gòu)深基坑工程開展現(xiàn)場安全檢查，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，不符合《安全生產(chǎn)隱患排查治理暫行規(guī)定》的規(guī)定。

現(xiàn)場勘查情況如下：

該項(xiàng)目施工單位有對上梅林附屬結(jié)構(gòu)深基坑工程從業(yè)人員有開展現(xiàn)場安全檢查，并有相關(guān)檢查記錄，但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)面填土松散的安全隱患、未檢查辨識出車輛震動(dòng)導(dǎo)致坍塌的誘因，不符合《安全生產(chǎn)隱患排查治理暫行規(guī)定》的規(guī)定，現(xiàn)場勘查見圖八、圖九。、

                                      （圖八：未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)面填土松散）

                               （圖九：未檢查辨識出車輛震動(dòng)誘因）

五、調(diào)查結(jié)論：

1、事故地點(diǎn)南側(cè)圍墻外為市政機(jī)動(dòng)車道，大型車輛長度9-14米不等，寬度約2.5米，大型車輛平均約重20T以上。大型車輛經(jīng)過時(shí)荷載集中在車輪處，且為動(dòng)荷載，對基坑的影響已經(jīng)超出《上梅林站附屬結(jié)構(gòu)深基坑工程安全專項(xiàng)施工方案》中控制10米范圍內(nèi)堆載≤20kpa的要求。故大型車輛經(jīng)過時(shí)近距離的振動(dòng)對基坑周邊的土體會(huì)產(chǎn)生一定的影響，此為土體垮塌的誘導(dǎo)因素之一。

2、施工單位未辨識到開挖基坑處離道路近，經(jīng)常有重型車輛經(jīng)過，產(chǎn)生振動(dòng)會(huì)對基坑周圍的土體產(chǎn)生影響，不符合《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第16號）第四條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位是事故隱患排查、治理和防控的責(zé)任主體。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全事故隱患排查治理和建檔監(jiān)控等制度，逐級建立并落實(shí)從主要負(fù)責(zé)人到每個(gè)從業(yè)人員的隱患排查治理和監(jiān)控責(zé)任制”

3、施工單位對現(xiàn)場作業(yè)面安全隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)面填土松散振動(dòng)有可能下塌危險(xiǎn)的安全隱患，不符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)”的規(guī)定。

4、依據(jù)《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》（建質(zhì)[2009]87號），基坑深度大于3米為危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程范圍。根據(jù)《廣東省建筑施工安全管理資料統(tǒng)一用表》第四章第二節(jié)，危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程實(shí)行旁站監(jiān)理；經(jīng)現(xiàn)場勘察確認(rèn)事發(fā)作業(yè)面屬于危險(xiǎn)性較大的工程，監(jiān)理單位未能履行旁站職責(zé)。

六、附件

參加事故分析技術(shù)人員