2019年2月1日15時47分許，山東宏揚石化工程有限公司起重司機趙潤儒在海南金海漿紙業(yè)有限公司碼頭駕駛汽車起重機進行起重作業(yè)中，將乘坐吊籃的日照市華林經(jīng)貿(mào)有限公司兩名工人送至卸船機高處檢修作業(yè)時，因違章操作吊籃發(fā)生高空墜落致使兩名工人摔至重傷（其中一人經(jīng)搶救無效于當日死亡，一人仍在治療中）。安監(jiān)局接到事故報告后，立即派人趕赴事故現(xiàn)場了解情況，根據(jù)管委會領(lǐng)導指示精神，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，由安監(jiān)局牽頭，聯(lián)合公安局、質(zhì)監(jiān)局、交通海洋局、工會和干沖辦事處組成事故調(diào)查組，并邀請監(jiān)委參與，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和整改措施。

一、 基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)和個人概況

1.海南金海漿紙業(yè)有限公司（以下簡稱“金海漿紙”）成立于1999年10月，法定代表人黃志源，注冊地址：海南省洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)D12區(qū)。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)銷售木紙漿、紙、紙制品、相關(guān)化工產(chǎn)品及制漿造紙類機器和配件等。企業(yè)有關(guān)資質(zhì)、備案齊全有效。

2.山東宏揚石化工程有限公司（以下簡稱“宏揚石化公司”），法定代表人楊培國，注冊地址：山東省費縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)縱二路西側(cè)；統(tǒng)一社會信用代碼：91371325739262906W。經(jīng)營范圍：化工石油管道安裝工程、機電設(shè)備安裝工程、鋼結(jié)構(gòu)工程；保溫防腐工程等。具有安全生產(chǎn)許可證（證書編號：（魯）JZ安許證字〔2015〕140252-01）、建筑工程施工總承包叁級等資質(zhì)。

2019年2月24日，宏揚石化公司與金海漿紙追認簽訂《金海漿2019年機械設(shè)備（公共）維修合同》和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，維修期限：2019年1月1日至2019年12月31日。合同明確規(guī)定，宏揚石化公司須根據(jù)金海漿紙要求，完成金海漿2019年機械設(shè)備（公共）維修合同及與本維修相關(guān)一切工作。合同注明宏揚石化公司開戶銀行：中國建設(shè)銀行股份有限公司費縣支行，賬號：37001827901050149468。

3.日照市華林經(jīng)貿(mào)有限公司（以下簡稱“華林經(jīng)貿(mào)公司”），法定代表人韓學芳，注冊地址：日照市秦皇島路217號；統(tǒng)一社會信用代碼：91371100759156705K。經(jīng)營范圍：港口機械、設(shè)備維修服務，特種設(shè)備安裝改造維修（A級），鋼結(jié)構(gòu)機械加工安裝、防腐等。具有港口機械、設(shè)備維修（證書編號：（魯日）港經(jīng)證0104號）和特種設(shè)備安裝改造維修A級資質(zhì)（證書編號：TS3437B04-2020）。

2018年4月26日，華林經(jīng)貿(mào)公司（乙方）與金海漿紙（甲方）簽訂《金海漿2018年度碼頭門機維保合同》和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確規(guī)定乙方須根據(jù)甲方要求，完成甲方金海漿2018年度碼頭門機維保及與本維修相關(guān)一切工作，有效期：2018年4月9日至2019年4月8日。

4.韓文明（男，54歲，漢族，山東人，身份證號：3728271965****7212），系宏揚石化公司職員，具體負責公司金海漿2019年機械設(shè)備（公共）維修項目管理工作。2018年4月16日，韓文明與宏揚石化公司簽訂勞動合同，合同期限：2018年4月16日至2019年4月15日。

5.趙潤儒（男，33歲，漢族，甘肅人，身份證號：6228271986****0039），系宏揚石化公司汽車起重機司機。

6.何明均（男，49歲，漢族，河南人，身份證號：4129311970****3370），系宏揚石化公司起重指揮。

7.吳興武（男，50歲，漢族，海南人，身份證號：4600291969****8532），系金海漿紙漿工務部機械維保課現(xiàn)場管理員。

8.李益壽（男，46歲，漢族，海南人，身份證號：4603001973****0019），事故死者，系華林經(jīng)貿(mào)公司員工，從事電焊等工作。

9.李維博（男，26歲，漢族，海南人，身份證號：4603001993****0038），事故傷者，系華林經(jīng)貿(mào)公司鉗工。

（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失共計人民幣135.3萬元。

（三）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于金海漿紙碼頭9#泊位，9#泊位西側(cè)10.8米處停有一輛型號為GT-550E-1-10202汽車起重機，車頭朝北，尾朝南，吊臂揚起。距離汽車起重機南側(cè)7米處地面上見一個黃色吊籃（140×105×68厘米），已經(jīng)彎曲變形，呈倒伏狀態(tài)。?

吊籃底座上見一只紅色塑料桶、一塊鋼板、兩把鐵錘、一根撬棍、一只黑色右腳鞋、一個鞋墊，在吊籃下地面上見一部黑色手機、一個打火機、一只手套和一處血泊（15x94厘米），吊籃敞口下方的護欄上見滴狀血跡，吊籃南側(cè)地面上見一個藍色口罩（上面沾有血跡）、兩個插銷、一張李益壽的人員識別證、一把鐵鏈子，西側(cè)地面上見一個黃色安全頭盔、一部對講機、一個插扣、一個自攻螺絲，東側(cè)地面上見兩塊鋼板、一個安全頭盔，在吊籃北側(cè)4.5米處地面上見一個插扣。

二、 事故經(jīng)過與應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

按照金海漿紙作業(yè)安排，2019年2月1日14時35分，趙潤儒、何明均、吳興武、李益壽及李維博等人到達金海漿紙碼頭9#泊位，準備共同協(xié)作通過汽車起重機吊臂搭載乘人吊籃的方式進行起重提升作業(yè)，李益壽和李維博計劃站在指定高度位置的吊籃中對螺旋式卸船機水平螺旋進行焊接維修作業(yè)。15時23分，現(xiàn)場作業(yè)人員給汽車起重機吊臂端部安裝吊籃完畢，李益壽和李維博進入吊籃。趙潤儒進入汽車起重機駕駛室操作時，發(fā)現(xiàn)起重機吊臂、主鉤和副鉤均無動作，報警蜂鳴器持續(xù)鳴響，但無視提示擅自操作緊急過卷開關(guān)及其配線導致起重機過卷防止安全裝置失效。15時47分，吊籃在上升過程中突然墜落至地面，造成李益壽和李維博2人重傷，現(xiàn)場人員隨即報警，并向公司有關(guān)人員報告事故情況。

（二）應急救援情況

16時10分，金海漿紙醫(yī)務人員到達現(xiàn)場對李益壽進行搶救，并用公司救護車將李維博送往洋浦醫(yī)院治療。16時26分，洋浦醫(yī)院120救護車到達事故現(xiàn)場。16時35分，金海漿紙向交通運輸和海洋局、安監(jiān)局和公安局報告事故情況。交通運輸和海洋局、安監(jiān)局和公安局接到事故報告后，立即派人趕赴現(xiàn)場了解情況。16時56分，李益壽經(jīng)搶救無效被宣告死亡。李維博仍在治療中。

三、 事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是：起重司機趙潤儒違反廠家汽車起重機《使用和維護手冊》強制操作，使用用途改變且存在安全隱患的汽車起重機。

（二）間接原因

1.宏揚石化公司未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制：未按規(guī)定對韓文明、趙潤儒、何明均進行安全生產(chǎn)教育培訓和落實現(xiàn)場安全管理制度。

2.金海漿紙擅自改變汽車起重機的用途，私自將用于起吊一個自由懸吊著的垂直載荷的型號為GT-550E-1-10202的汽車起重機通過吊臂搭載乘人吊籃的方式改變成運送人員及工器具的高空作業(yè)車；未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制和規(guī)章制度，對承包商職工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，對承包商現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位。

四、 事故性質(zhì)及責任認定

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

（二）責任認定

1.宏揚石化公司未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制：未按規(guī)定對韓文明、趙潤儒、何明均進行安全生產(chǎn)教育培訓和落實現(xiàn)場安全管理制度。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第二十五條第三款、第四十條的規(guī)定，應負事故主要責任。

2.金海漿紙擅自改變汽車起重機的用途，私自將用于起吊一個自由懸吊著的垂直載荷的型號為GT-550E-1-10202的汽車起重機通過吊臂搭載乘人吊籃的方式改變成運送人員及工器具的高空作業(yè)車；未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制和規(guī)章制度，對承包商職工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，對承包商現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條、第三十三條第一款、第四十六條第二款，廠家汽車起重機《使用和維護手冊》“起重機只準許用于被認可的用途，即用于起吊一個自由懸吊著的垂直載荷，絕對不可用它吊起任何人員，或者用吊臂推拉載荷”的規(guī)定，應負事故次要責任。

3.趙潤儒違反廠家汽車起重機《使用和維護手冊》強制操作汽車起重機，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，應負事故直接責任。

4.華林經(jīng)貿(mào)公司存在對員工安全教育培訓不到位的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定。

5.何明均未認真履行起重指揮職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。

6.吳興武未認真履行現(xiàn)場安全管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。

五、由有關(guān)部門依法對事故責任單位及責任人員進行處理

六、事故整改措施

（一）安委辦將此事故通報全區(qū)企業(yè)，要求各相關(guān)企業(yè)認真總結(jié)事故教訓，舉一反三，對職工開展警示教育，堅決杜絕此類事故發(fā)生。

?? （二）金海漿紙要認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，加強對承包商的入廠安全條件審查和安全管理，全面排查各承包商公司、人員資質(zhì)材料的真實性和合法性，依法簽訂安全管理協(xié)議、明確雙方安全管理職責。強化設(shè)備安全管理，嚴禁未經(jīng)認可擅自改動設(shè)備結(jié)構(gòu)、改變設(shè)備用途。加強現(xiàn)場安全檢查，切實將各環(huán)節(jié)安全措施落實到位。針對該事故，對公司全體職工和所有承包商職工進行事故專題警示教育。加強特殊作業(yè)安全管理，嚴格落實高空、動火、起重、有限空間等危險作業(yè)許可審批制度。

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事故調(diào)查組組長（簽名）：

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事故調(diào)查組副組長（簽名）：

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事故調(diào)查組成員（簽名）：

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