2014年3月7日13時(shí)許，中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司青島地鐵2號(hào)線一期工程土建二標(biāo)03工區(qū)2號(hào)豎井，在使用起重設(shè)備向橫通道底部運(yùn)送格柵鋼架時(shí)，鋼架墜落致1名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，2014年3月14日，嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、嶗山公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)和市建委市政工程管理處組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院參與事故調(diào)查工作，調(diào)查組組長(zhǎng)由區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)李文同志擔(dān)任。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理意見(jiàn)和防范措施的建議，并取得一致意見(jiàn)，現(xiàn)將有關(guān)情況綜合報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位情況

（一）事故單位情況

名稱：中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司

住所：天津市濱海新區(qū)塘沽新北路

法定代表人姓名：楊剛

注冊(cè)資本：壹億元人民幣

公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）

經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、市政工程、消防工程等。

企業(yè)資質(zhì)：市政公用工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)。

（二）事故相關(guān)單位情況

1、青島地鐵集團(tuán)有限公司，青島市直企業(yè)，住所：青島市市南區(qū)岳陽(yáng)路10號(hào)8號(hào)樓，注冊(cè)資金：肆仟壹佰伍拾玖萬(wàn)圓整，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：全民所有制，經(jīng)營(yíng)范圍：青島地鐵及沿線的房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)工程施工，物業(yè)管理等。

2、中鐵二十二局集團(tuán)有限公司，住所：北京市石景山區(qū)石景山路35號(hào)，法定代表人：劉國(guó)志，注冊(cè)資本：105700萬(wàn)元，公司類型：有限公司（法人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：鐵路、地鐵、公路、碼頭、機(jī)場(chǎng)、港口、隧道等工程的施工等。取得了安全生產(chǎn)許可證，市政公用工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)。

3、青島高園建設(shè)咨詢管理有限公司，住所：青島市嶗山區(qū)秦嶺路1號(hào)，法定代表人：畢兆雁，注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)圓整，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程建筑監(jiān)理及技術(shù)咨詢服務(wù)等。

4、中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司，住所：北京市海淀區(qū)車公莊西路32號(hào)，法定代表人：楊恒泰，注冊(cè)資金：叁仟萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：各類工程項(xiàng)目的承包及監(jiān)理，工程項(xiàng)目策劃，技術(shù)服務(wù)等。

（三）項(xiàng)目承攬及工程概況

2012年12月12日，青島市地下鐵道公司與中國(guó)鐵建股份有限公司簽訂了青島市地鐵2號(hào)線一期工程土建施工合同，中國(guó)鐵建青島地鐵2號(hào)線項(xiàng)目總部將該土建工程2標(biāo)段03工區(qū)交給了中鐵二十二局集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)施工管理，具體施工單位為中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司,該公司成立了青島市地鐵2號(hào)線一期工程土建二標(biāo)03工區(qū)項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目部”），中咨工程建設(shè)監(jiān)理公司和青島高園建設(shè)咨詢管理有限公司以聯(lián)合體形式中標(biāo)作為工程監(jiān)理單位。

項(xiàng)目部安全管理情況：安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程健全，有吊裝作業(yè)安全操作規(guī)程；建立了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，但安全培訓(xùn)考核檔案不規(guī)范；建立了專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了安全管理人員；主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)；特種作業(yè)人員持證上崗；建立了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期演練；隱患排查治理檔案比較規(guī)范，但吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞。青島市地下鐵道公司與中鐵二十二局集團(tuán)有限公司定期對(duì)項(xiàng)目部進(jìn)行安全檢查，檢查有記錄，排查出的隱患有整改、有落實(shí)。監(jiān)理單位對(duì)施工方案進(jìn)行了審驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管職責(zé)履行到位。

項(xiàng)目部土建施工當(dāng)前工作流程：首先由爆破組在井下工作面實(shí)施爆破，完畢后由井下挖掘機(jī)和鏟車將渣料運(yùn)送至橫通道料斗內(nèi)，通過(guò)起重設(shè)備吊送到地面；然后地面吊車司機(jī)與司索工（信號(hào)工）配合，使用起重設(shè)備通過(guò)豎井向下吊送格柵鋼架到橫通道底部（地面至橫通道底部約20米），橫通道底部鋼筋支護(hù)班組接到格柵鋼架后對(duì)爆破后的工作面進(jìn)行支護(hù)，以上流程循環(huán)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2014年3月7日，項(xiàng)目部2號(hào)豎井按照工作流程進(jìn)行正常施工。13時(shí)許，井下爆破完畢后，鋼筋支護(hù)班組開(kāi)始下井作業(yè)，班組長(zhǎng)蔡斌峰讓陳勇倫上井通知司索工（信號(hào)工）楊海濤捆綁事先放好的格柵鋼架，由吊車司機(jī)徐海華（持特種設(shè)備操作證）向井下吊送。陳勇倫發(fā)現(xiàn)司索工楊海濤不在，在未經(jīng)過(guò)司索、起重機(jī)指揮等相關(guān)培訓(xùn)未取得資格證的情況下，擅自使用鋼絲繩捆綁格柵鋼架，并通知徐海華向2號(hào)豎井底部吊送格柵鋼架，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全管理人員。通知完畢后，陳勇倫從地面返回豎井底部橫通道內(nèi)準(zhǔn)備接應(yīng)。格柵鋼架在吊送過(guò)程中由于受作業(yè)環(huán)境空間限制以及風(fēng)力作用發(fā)生擺動(dòng)，并與豎井樓梯護(hù)欄發(fā)生碰撞，導(dǎo)致鋼絲繩卡扣脫落，6個(gè)格柵鋼架墜落至豎井底部后彈起，撞擊正在準(zhǔn)備接應(yīng)的陳勇倫頭部（佩戴了安全帽），在場(chǎng)的工人發(fā)現(xiàn)后立即撥打了120，并將陳勇倫抬到地面，120將傷者送到了青醫(yī)附院東院進(jìn)行救治，14時(shí)許，陳勇倫經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

13時(shí)40分，項(xiàng)目部經(jīng)理周清福向嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報(bào)告事故情況。嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照規(guī)定上報(bào)了事故，并將事故情況通報(bào)區(qū)應(yīng)急辦、公安等相關(guān)部門。

青島市建委、區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和各相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，召集事故各相關(guān)單位召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，部署事故調(diào)查、善后處置、救援等工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡（詳細(xì)信息見(jiàn)附件2），直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

鋼筋支護(hù)工陳勇倫違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條的規(guī)定，在未經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)取得操作資格證的情況下違章進(jìn)行司索作業(yè)，致使鋼絲繩捆綁不牢靠；吊車司機(jī)徐海華違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ276-2012）3.0.30的規(guī)定，違章作業(yè)，未在信號(hào)工的指揮下擅自起吊，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、項(xiàng)目部安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，三級(jí)安全教育考核不規(guī)范，致使從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場(chǎng)司索和吊裝作業(yè)人員的違章操作行為，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。

2、項(xiàng)目部經(jīng)理周清福，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。

綜合以上分析，根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認(rèn)定該事故是一起由于從業(yè)人員違章操作和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）責(zé)任認(rèn)定

1、陳勇倫，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條的規(guī)定，未嚴(yán)格遵守項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違章從事司索作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于陳勇倫已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2、吊車司機(jī)徐海華，違反了《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ276-2012）3.0.30的規(guī)定，未在信號(hào)工的指揮下擅自起吊，在格柵鋼架與樓梯護(hù)欄發(fā)生碰撞時(shí)未及時(shí)停止作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。

3、中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司項(xiàng)目部，違反《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第四條的規(guī)定，三級(jí)安全教育不規(guī)范，致使從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱；違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)從業(yè)人員的違章行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效地糾正，對(duì)該起事故負(fù)有次要責(zé)任。

4、中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司項(xiàng)目部經(jīng)理周清福，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項(xiàng)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（二）處理建議

1、中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司，違反了《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第四條和《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款人民幣壹拾貳萬(wàn)元整的行政處罰；

2、中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司項(xiàng)目部經(jīng)理周清福違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)的規(guī)定作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。

3、建議地鐵施工的行業(yè)主管部門依據(jù)行業(yè)管理相關(guān)規(guī)定對(duì)中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司項(xiàng)目部存在的問(wèn)題責(zé)令其限期整改。

4、中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司項(xiàng)目部要按照規(guī)章制度對(duì)吊車司機(jī)徐海華進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報(bào)嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對(duì)本起事故反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）項(xiàng)目部要深刻反思和吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大現(xiàn)場(chǎng)安全管理和隱患排查力度，杜絕違章作業(yè)，確保安全施工。

（二）項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促和檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，定期召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，及時(shí)了解和掌握本單位安全生產(chǎn)管理狀況，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）中鐵二十二局集團(tuán)第六工程有限公司要深刻吸取該事故教訓(xùn)，加強(qiáng)各項(xiàng)目部的安全管理，嚴(yán)格遵守國(guó)家和行業(yè)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，杜絕各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。