“6·11”福民佳園死亡事故調(diào)查報(bào)告
2017年6月11日9時(shí)許,位于福田區(qū)福田街道的福民佳園裙樓三樓發(fā)生一起事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,福田區(qū)人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定,于2017年6月12日批準(zhǔn)成立了“6?11”福民佳園死亡事故調(diào)查組,由福田區(qū)安監(jiān)局林志平局長(zhǎng)任組長(zhǎng),區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)住建局、福田公安分局、區(qū)總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查,并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與,同時(shí)聘請(qǐng)相關(guān)專家參與。
一、事故概況
(一)事發(fā)時(shí)間:2017年6月11日09時(shí)28分許;
(二)事發(fā)地點(diǎn):福田街道福民路南、金田路東福民佳園裙樓三樓;
(三)事故類別:觸電;
(四)傷亡情況:死亡1人(劉欽華,男,45歲,漢族,廣東人);
(五)直接經(jīng)濟(jì)損失:25萬(wàn)元。
二、事故基本情況
(一)房屋租賃情況
深圳市安誠(chéng)置業(yè)發(fā)展有限公司(出租方,下稱甲方)與中信銀行股份有限公司深圳分行(承租方,下稱乙方)于2015年2月10日簽訂了《房屋租賃合同》,合同中約定甲方將位于福田區(qū)福民路南、金田路東福民佳園裙樓321、322、323、323A、325、327、328房屋出租給乙方,租賃房屋建筑面積共計(jì)413.12平方米,租賃期限自2015年2月1日起至2019年6月30日止。
(二)房屋裝修情況
中信銀行股份有限公司深圳分行與深圳市中航裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司在2015年9月17日簽訂了《中信銀行深圳分行皇崗支行裝飾裝修工程施工合同》,工期自2015年9月22日至2016年2月23日,裝修內(nèi)容包括室內(nèi)的空調(diào)安裝。
(三)空調(diào)維修情況
2017年6月2日,中信銀行皇崗支行朱偉暉行長(zhǎng)向深圳市中航裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司工作人員邱曉君反映皇崗支行三樓辦公區(qū)空調(diào)不制冷(空調(diào)還在保修期時(shí)限內(nèi))。6月5日,邱曉君到現(xiàn)場(chǎng)檢查后,發(fā)現(xiàn)是三樓公共通道的風(fēng)柜出現(xiàn)問(wèn)題,于是在10時(shí)許向福民佳園管理處反映報(bào)修,機(jī)電部負(fù)責(zé)人楊建蔥答應(yīng)安排專業(yè)人員過(guò)來(lái)檢查,6月9日,經(jīng)管理處檢查,發(fā)現(xiàn)風(fēng)柜的過(guò)濾網(wǎng)被灰塵嚴(yán)重堵塞,決定安排人員維修清洗。
(四)物業(yè)管理情況
深圳市安誠(chéng)置業(yè)發(fā)展有限公司與深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司在2016年10月28日簽訂了《福民佳園裙樓商場(chǎng)物業(yè)服務(wù)合同》,合同期限為2016年12月1日至2018年11月30日,委托內(nèi)容包含裙樓商場(chǎng)中央空調(diào)系統(tǒng)的維修、保養(yǎng)等服務(wù)。
(五)事故相關(guān)單位情況
深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司福民佳園管理處,主體類型:有限責(zé)任公司分公司,住所:深圳市福田區(qū)福民路南、金田路東福民佳園四樓南側(cè)01號(hào),負(fù)責(zé)人:張海雷,成立日期:2004年10月20日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300767575467F。
三、事故經(jīng)過(guò)
2017年6月11日8時(shí)許,深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司福民佳園管理處機(jī)電部的負(fù)責(zé)人楊建蔥與劉欽華、楊昆明先后來(lái)到福民佳園裙樓三樓,對(duì)中央空調(diào)公共通道的風(fēng)柜進(jìn)行清洗。8時(shí)37分劉欽華在三樓網(wǎng)吧門口爬上木制人字梯通過(guò)天花檢修口進(jìn)入到天花內(nèi)對(duì)空調(diào)風(fēng)柜進(jìn)行相關(guān)清洗工作,9時(shí)28分,楊建蔥爬上木制人字梯遞高壓水槍給劉欽華,當(dāng)劉欽華用手抓住高壓水槍的金屬噴桿時(shí)發(fā)生觸電,經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)處置情況
2017年6月11日9時(shí)28分許,福民佳園裙樓三樓發(fā)生觸電事故后,福民佳園管理處按應(yīng)急預(yù)案處理流程,第一時(shí)間上報(bào)120、110及物業(yè)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人,隨后福田區(qū)安監(jiān)局、福強(qiáng)派出所、福田街道辦的相關(guān)工作人員先后趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)事故的有關(guān)情況展開(kāi)調(diào)查及做好死者家屬的善后維穩(wěn)工作。
五、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
(一)直接原因(物的不安全狀態(tài))
事故現(xiàn)場(chǎng)用于給高壓水槍供電的插線座所使用的三芯電纜線破損,電纜線L相線與PE保護(hù)接地線短路,且電纜線在與電箱連接時(shí),未按規(guī)定接好接實(shí)地線或未接地線,故電箱內(nèi)漏電保護(hù)開(kāi)關(guān)無(wú)法起到保護(hù)功能,當(dāng)高壓水槍的電源插頭插入插線座后,就造成高壓水槍金屬外殼帶電。
(二)間接原因
1、配電箱與插線座之間的電纜線過(guò)長(zhǎng)(99米),違反了《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ-46-2005)規(guī)范8.1.2條“分配電箱與開(kāi)關(guān)箱的距離不得超過(guò)30米”的規(guī)定;
2、插線座未接漏電保護(hù)裝置,違反了《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》(GB13955-2005)第4.5.1末端保護(hù)e條“臨時(shí)用電的電氣設(shè)備必須安裝剩余電流保護(hù)裝置”的規(guī)定;
3、設(shè)備及電纜使用前未做安全檢測(cè),違反了《用電安全導(dǎo)則》(GBT13869-2008)第10.10條“長(zhǎng)期放置不用的用電產(chǎn)品在重新使用前,應(yīng)經(jīng)過(guò)必要的檢修和安全性能測(cè)試”;
4、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)單位對(duì)空調(diào)清洗作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患。
(三)事故性質(zhì)
這是一起一般生產(chǎn)安全事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)對(duì)事故原因的分析,調(diào)查組提出事故責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)如下:
(一)事故責(zé)任單位
深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司福民佳園管理處,未有效履行企業(yè)主體安全生產(chǎn)責(zé)任,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未采取有效的技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故現(xiàn)場(chǎng)電纜線本身及與電源箱接線時(shí)存在的事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由區(qū)安監(jiān)局依法對(duì)該單位進(jìn)行處理。
(二)事故責(zé)任人
林小群,系深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司福民佳園管理處經(jīng)理,未有效履行其崗位職責(zé),未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度,對(duì)空調(diào)風(fēng)柜清洗作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力,沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任,建議由區(qū)安監(jiān)局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
(三)相關(guān)職能部門
區(qū)監(jiān)察局根據(jù)職能對(duì)事故中所涉及的有關(guān)部門及個(gè)人的履職情況進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題啟動(dòng)問(wèn)責(zé)機(jī)制。
七、整改措施
(一)用人單位要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施,為從業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。
(二)深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,針對(duì)福民佳園管理處存在電氣安全隱患的問(wèn)題,在全區(qū)其所管轄的物業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行一次安全教育,對(duì)福民佳園管理處存在的問(wèn)題制定整改工作方案,并將整改工作報(bào)告上報(bào)事故調(diào)查組;同時(shí),要嚴(yán)格按照作業(yè)安全相關(guān)要求落實(shí)安全防護(hù)措施,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查,督促、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品,及時(shí)消除事故隱患,杜絕同類事故發(fā)生。
(三)福民佳園管理處機(jī)電部負(fù)責(zé)人楊建蔥存在對(duì)空調(diào)清洗作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位的行為,建議深圳市福田物業(yè)發(fā)展有限公司依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)楊建蔥進(jìn)行處理,并及時(shí)將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。
“6·11”福民佳園死亡事故調(diào)查組
2017年8月8日