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“9·17”深圳證券交易所大廈死亡事故調(diào)查報(bào)告

福田區(qū)人民政府: 

  201791710時(shí)許,位于福田區(qū)蓮花街道的深圳證券交易所大廈發(fā)生一起事故,造成1人死亡。2017918福田區(qū)人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定,批準(zhǔn)成立了“9·17深圳證券交易所大廈死亡事故調(diào)查組,由福田區(qū)安監(jiān)局林志平局長(zhǎng)任組長(zhǎng),區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)住建局、福田公安分局、區(qū)總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查,并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與,同時(shí)聘請(qǐng)相關(guān)專家參與。 

  一、事故概況 

  (一)事發(fā)時(shí)間:201791710時(shí)52分許; 

  (二)事發(fā)地點(diǎn):深南大道2012號(hào)深圳證券交易所大廈九樓; 

  (三)事故類別:高處墜落; 

  (四)傷亡情況:死亡1人(李乙旺,男, 53歲,廣東人,漢族); 

  (五)直接經(jīng)濟(jì)損失:133萬(wàn)元。 

  二、事故概況 

  (一)事故項(xiàng)目情況 

  2009212日,深圳證券交易所與深圳市三鑫幕墻工程有限公司簽訂了深圳證券交易所營(yíng)運(yùn)中心幕墻施工合同,合同造價(jià)為308436172.00元,計(jì)劃竣工日期為2011824日,實(shí)際竣工驗(yàn)收日期為201369日,合同約定工程質(zhì)量缺陷保修期:幕墻結(jié)構(gòu)為設(shè)計(jì)使用年限,其他項(xiàng)目保修期為5年。 

  2017522日深圳市三鑫幕墻工程有限公司更名為深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司,201761日深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司與深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司簽訂了《分部安裝合同》,合同內(nèi)容為深圳證券交易所大廈的幕墻漏水補(bǔ)漏、玻璃自爆更換安裝、門(mén)窗維修工作,合同時(shí)間為201761日至20171230日,合同價(jià)款為23510.00元。深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司將此事項(xiàng)報(bào)備深圳證券交易所。 

  (二)事故單位情況 

  深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司,統(tǒng)一信用代碼為91440300083446875A,注冊(cè)地址為深圳市福田區(qū)福田保稅區(qū)桂花路朗庭豪園C1507,企業(yè)機(jī)構(gòu)類型為有限責(zé)任公司,法定代表人為李柏根;經(jīng)營(yíng)范圍為室內(nèi)外裝修工程、建筑幕墻工程、鋼結(jié)構(gòu)工程,勞務(wù)派遣。 

  三、事故經(jīng)過(guò) 

  2017917日上午,深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人謝坤明安排白回來(lái)、李乙旺、胡志君、李沖四名工人在深圳證券交易所大廈九樓(觀光電梯玻璃幕墻上方)更換一塊碎玻璃。事發(fā)前胡志君、李沖二人站在門(mén)字架上更換玻璃,白回來(lái)在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)扶門(mén)子架。10時(shí)52分,李乙旺在現(xiàn)場(chǎng)清掃碎玻璃時(shí)不慎從9樓高墜7樓(墜落高度17.2米),后經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。 

  四、事故現(xiàn)場(chǎng)處置情況 

  201791710時(shí)52分許,深圳證券交易所大廈九樓發(fā)生高墜事故后,深圳證券交易所營(yíng)運(yùn)服務(wù)與物業(yè)管理有限公司的工作人員發(fā)現(xiàn)后立即啟動(dòng)該公司的應(yīng)急預(yù)案,第一時(shí)間上報(bào)120、公司相關(guān)負(fù)責(zé)人,隨后區(qū)委常委黃偉、福田區(qū)安監(jiān)局、蓮花街道辦、蓮花派出所的相關(guān)工作人員先后趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)事故的有關(guān)情況展開(kāi)調(diào)查及做好死者家屬的善后維穩(wěn)工作。 

  五、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定 

  (一)直接原因 

  1、李乙旺在高處臨邊作業(yè)時(shí),違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未能正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。 

  2、高處臨邊作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全有效的防護(hù)措施。 

  (二)間接原因 

  深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司的現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止李乙旺的不安全行為。 

  (三)事故性質(zhì) 

  經(jīng)調(diào)查一致認(rèn)定,“9·17”深圳證券交易所大廈死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。 

  六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議 

  通過(guò)事故原因分析,調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任單位、事故責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定,并提出處理意見(jiàn)如下: 

  (一)事故責(zé)任單位 

  深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司,未有效履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未采取有效的技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患,未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,建議由區(qū)安監(jiān)局依法對(duì)其進(jìn)行處理。 

  (二)事故責(zé)任人 

  1李乙旺,在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未按使用規(guī)則使用勞動(dòng)防護(hù)用品,違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責(zé)任。 

  2、胡雄漫,系深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司的總經(jīng)理,未有效履行其安全生產(chǎn)工作職責(zé),對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任,建議由區(qū)安監(jiān)局依法對(duì)其進(jìn)行處理。  

  3福田公安分局對(duì)事故中有關(guān)人員是否涉嫌犯罪,負(fù)責(zé)調(diào)查處理。 

  (三)相關(guān)職能部門(mén) 

  區(qū)監(jiān)察局根據(jù)職能對(duì)事故中所涉及的有關(guān)部門(mén)及個(gè)人的履職情況進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題啟動(dòng)問(wèn)責(zé)機(jī)制。 

  七、整改措施 

  (一)深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的自我安全保護(hù)意識(shí),嚴(yán)格落實(shí)安全防護(hù)措施,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查,及時(shí)消除事故隱患,杜絕同類事故發(fā)生。同時(shí),要結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。 

  (二)事故所在地物業(yè)管理單位要進(jìn)一步提高企業(yè)自身安全管理水平,加大作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督力度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章違規(guī)行為。 

     9·17”深圳證券交易所大廈死亡事故調(diào)查組 

  2017112