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揚(yáng)州高新齒輪有限公司 “4·27”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2019年4月27日13時(shí)10分左右,揚(yáng)州高新齒輪有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。

一、事故單位概況和死者信息

     揚(yáng)州高新齒輪有限公司(以下簡(jiǎn)稱高新公司),法定代表人:倪國平。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9132101275798454XA。注冊(cè)資本:50萬人民幣。成立日期:2004年2月24日。住所:揚(yáng)州市江都區(qū)仙城工業(yè)園區(qū)竣業(yè)路9號(hào)。主要經(jīng)營(yíng)范圍:齒輪、機(jī)械配件加工。

     死者蔣明偉,男,身份證號(hào)碼:xxx,江都區(qū)真武鎮(zhèn)曹橋村人,2019年2月與高新公司簽訂勞動(dòng)合同,鉗工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

      經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,事故發(fā)生地點(diǎn)位于高新公司精加工車間中部。事發(fā)地點(diǎn)東側(cè)和南側(cè)為機(jī)件、西側(cè)為空地、北側(cè)為機(jī)架,地面有血跡,散落鉆孔機(jī)、礦泉水瓶、帶血跡的白布、撐子等雜物。機(jī)架呈“閂”型,由寬0.15米的鐵質(zhì)方管焊接而成,重約200千克,高約1.9米,寬約1.9米,機(jī)架上有血跡。

     經(jīng)調(diào)查了解,高新公司鉗工蔣明偉的工作流程為:用行車將機(jī)架吊運(yùn)到工作位置→將機(jī)架靠在東側(cè)其他機(jī)件上→在西側(cè)用撐子撐住機(jī)架→開走行車→在機(jī)架上攻絲→用行車將完成攻絲的機(jī)架吊運(yùn)到指定位置(機(jī)架吊起時(shí),撐子自動(dòng)脫落)。攻絲作業(yè)時(shí)間約30分鐘。

      2019年4月27日上午,蔣明偉完成攻絲作業(yè)。下午13時(shí)上班,蔣明偉到工位后,側(cè)身取掉撐子,機(jī)架失去支撐向西傾倒,機(jī)架上部的橫向方管砸到蔣明偉的后腦。附近職工馬維林、許寶羅等人見狀立即跑過去抬起機(jī)架,把蔣明偉拖出。蔣明偉口腔冒血。在場(chǎng)職工隨即撥打了120。約10分鐘后120到場(chǎng),醫(yī)護(hù)人員檢查后確認(rèn)蔣明偉已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約149萬元。

四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定、查閱企業(yè)資料,結(jié)合對(duì)相關(guān)人員的詢問筆錄,經(jīng)分析研討,認(rèn)定事故原因和性質(zhì)為:

(一)直接原因

蔣明偉安全意識(shí)淡薄,在吊運(yùn)機(jī)架前取掉撐子,使機(jī)架失去平衡傾倒,被機(jī)架上部的橫向方管砸到后腦死亡,是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

高新公司未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未對(duì)新職工進(jìn)行三級(jí)安全培訓(xùn)教育,是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的間接原因。

(三)事故性質(zhì)

基于上述原因分析,事故調(diào)查組認(rèn)定:本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”,事故的等級(jí)為“一般事故”,事故責(zé)任單位為揚(yáng)州高新齒輪有限公司。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)以上事故原因分析,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》,事故調(diào)查組對(duì)本起事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議如下:

1.蔣明偉,安全意識(shí)淡薄,在吊運(yùn)機(jī)架前取掉撐子,使機(jī)架失去平衡傾倒,被機(jī)架上部的橫向方管砸到后腦死亡,對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中已經(jīng)死亡,故免予追究。

2.高新公司,未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未對(duì)新職工進(jìn)行三級(jí)安全培訓(xùn)教育。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款和《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》第十二條的規(guī)定。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

(一)認(rèn)真開展現(xiàn)場(chǎng)安全檢查。高新公司應(yīng)切實(shí)吸取教訓(xùn),認(rèn)真開展隱患排查治理工作,全面排查事故隱患,落實(shí)整改措施,舉一反三,加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的督查和管理,建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制。

(二)落實(shí)職責(zé)提升管理水平。高新公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真研究本單位安全生產(chǎn)現(xiàn)狀,完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、事故應(yīng)急救援預(yù)案,落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé),提升安全管理水平。

(三)強(qiáng)化從業(yè)人員安全培訓(xùn)。高新公司應(yīng)對(duì)從業(yè)人員開展行之有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握本崗位的安全操作技能,并嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。