2020年11月29日11時10分左右，在崇左陽光名府建筑工地發(fā)生了一起起重傷害事故，造成了一名工人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2020年11月30日，經(jīng)江州區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由江州區(qū)應(yīng)急管理局陳維鋒局長為組長，人社局、總工會、住建局、市公安局江州分局、石景林街道辦等相關(guān)負(fù)責(zé)同志組成的崇左陽光名府“11·29”起重傷害事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，查清了相關(guān)單位和人員責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議以及事故防范和隱患整改的措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

1. 基本情況

2. 事故發(fā)生地點

?? 位于廣西崇左市友誼大道與石景林路交叉口陽光名府項目工地。

（二）事故相關(guān)單位及合同簽訂概況

1、崇左陽光名府建設(shè)項目業(yè)主：廣西崇左市乾源房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。

2、工程建設(shè)單位：福建省榕源建設(shè)工程有限公司。

3、塔吊施工單位：廣西南寧學(xué)鑫塔機租賃有限責(zé)任公司（以下簡稱學(xué)鑫塔機公司）。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91450100753****;公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；住址：南寧市****;法定代表人：董德寶；注冊資本：伍佰萬元整；成立日期：2003年9月17日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：建筑機械設(shè)備租賃、建筑機械租賃，腳手架租賃，機械設(shè)備的維護(hù)、維修服務(wù)（機動車及特種設(shè)備的維護(hù)、維修除外），起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級（憑資質(zhì)證經(jīng)營），建筑機械及配件的銷售。學(xué)鑫塔機公司持有《安全生產(chǎn)許可證》，發(fā)證機關(guān)：廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳；編號:（桂)JZ安許證字*****；許可范圍：建筑施工，有效期：2020年5月15日至2023年5月15日。

（1）2019年2月28日，福建省榕源建設(shè)工程有限公司與學(xué)鑫塔機公司簽訂了《塔吊委托安裝管理協(xié)議》，“二、委托管理內(nèi)容：甲方將以上設(shè)備（陽光名府二期7#樓工程項目的壹臺塔式起重機）委托給廣西南寧學(xué)鑫塔機租賃有限責(zé)任公司按照相關(guān)安全技術(shù)交底規(guī)范、規(guī)程和相關(guān)規(guī)定要求進(jìn)行管理，全面負(fù)責(zé)機械設(shè)備的安裝、頂升、拆卸及維修、月檢等工作；并根據(jù)甲方施工現(xiàn)場的實際情況及要求，將塔吊安裝至使用高度，安裝總高度為115米”。

（2）2020年11月17日，福建省榕源建設(shè)工程有限公司將位于崇左陽光名府7#樓的塔吊轉(zhuǎn)讓給學(xué)鑫塔機公司，雙方簽訂了《二手塔機轉(zhuǎn)讓協(xié)議》。“一、塔機說明：塔機總高度115米，含標(biāo)準(zhǔn)節(jié)20節(jié)，大臂55米，帶5套附著含拉桿及相關(guān)的零部件，由學(xué)鑫塔機公司負(fù)責(zé)拆卸，費用由學(xué)鑫塔機公司自理。”及“二、轉(zhuǎn)讓費用：塔吊轉(zhuǎn)讓價格為：貳十伍萬伍仟元整。不包含塔機運輸?shù)揭曳綇V西卸貨指定位置，運費及拆卸塔機安全責(zé)任由乙方承擔(dān)?！?/span>

4、塔吊部件吊裝服務(wù)單位：崇左市騰達(dá)吊裝有限公司。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91451400****，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：崇左市友誼大道中段西側(cè)（東源名城）；法定代表人：廖麗華，注冊資本：壹佰萬元整，成立日期：2017年10月25日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：吊車出租、工程設(shè)備吊裝、事故車救濟(jì)、綠化設(shè)備吊裝、鋼材裝卸。2020年11月28日，崇左市騰達(dá)吊裝有限公司與學(xué)鑫塔機公司達(dá)成了吊裝塔吊部件的口頭協(xié)議，吊裝一次塔吊部件服務(wù)費1800元，雙方未簽訂相關(guān)吊車安全生產(chǎn)管理書面協(xié)議。

（三）事故涉及的有關(guān)人員情況

1. 盧雙（死者），學(xué)鑫塔機公司安拆工人，男，*歲，戶籍住址：廣西容縣***，身份證號：452525****。持有《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，證號：桂A052019***，操作類別：建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機）；初次領(lǐng)證日期：2013年7月9日；使用期：2019年7月9日至2021年7月9日；發(fā)證單位：廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。2020年11月29日上午，盧雙負(fù)責(zé)在貨車車廂里扶正調(diào)整吊裝的塔吊部件工作。

2. 馮文志：學(xué)鑫塔機公司安拆工人，男，*歲，戶籍住址：廣西容縣***，身份證號：45252519***。持有《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，證號：桂A05201***，操作類別：建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機）；初次領(lǐng)證日期：2013年7月9日；使用期：2019年7月9日至2021年7月9日；發(fā)證單位：廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。2020年11月29日上午，馮文志負(fù)責(zé)司索工工作。

3. 石創(chuàng)峰：崇左市騰達(dá)吊裝有限公司工人，汽車起重機司機，男，*歲，戶籍住址：廣西崇左市****，身份證號：45212919**。持有《建設(shè)機械施工作業(yè)操作證》，證號：2401901***，操作項目：汽車式起重機操作；使用期限：2019年5月6日至2025年5月5日。2020年11月29日上午，石創(chuàng)峰是該涉事汽車式起重機的當(dāng)班司機。

（四）事故相關(guān)設(shè)備情況：中聯(lián)重科汽車起重機（新車），產(chǎn)品型號：ZTC350***,交付日期：2020年10月22日。

（五）事故現(xiàn)場勘驗情況。2020年12月2日16時30分至17時40分，江州區(qū)應(yīng)急管理局勘驗人員對事故點進(jìn)行現(xiàn)場勘驗，記錄如下：1、事故發(fā)生時間:2020年11月29日11時10分左右；事故發(fā)生地點：崇左陽光名府售樓部前廣場；2、吊車車主廖麗華，司機石創(chuàng)峰；3、吊車承租方：廣西南寧學(xué)鑫塔機租賃有限責(zé)任公司黎慶平；4、2020年11月29日11時10分左右事故現(xiàn)場有關(guān)人員：盧雙、馮文志、李煥明。5、發(fā)生事故塔機位置：最末節(jié)，塔機大臂加強桿呈三角狀。6、鋼絲繩捆綁位置：最末節(jié)第5個三角點，正放側(cè)面橫桿有兩處劃痕；7、發(fā)生事故的直接原因，在吊的塔機大臂發(fā)生側(cè)翻。

圖1.2020年11月29日，崇左陽光名府項目“11·29”起重傷害事故現(xiàn)場

?????????? ???????????????? 圖2.2020年11月29日崇左陽光名府項目“11·29”起重傷害事故現(xiàn)場局部圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年11月29日上午8時，石創(chuàng)峰從崇發(fā)停車場開汽車起重機出發(fā)，約8時30分左右到達(dá)陽光名府售樓部旁工地后開始吊裝塔吊大臂部件。在吊裝現(xiàn)場，學(xué)鑫塔機公司盧雙、李煥明、馮文志等3個人參與吊裝工作。盧雙、李煥明兩人在貨車車廂內(nèi)負(fù)責(zé)扶正裝車，李煥明站在車廂內(nèi)右后側(cè)位置，盧雙站在車廂內(nèi)右前側(cè)位置。馮文志1人在地面負(fù)責(zé)綁掛鉤兼指揮吊裝。等塔機大臂（重量約1噸）吊到了車廂上后，就由車廂上的盧雙、李煥明2人指揮吊裝。11時10分左右，在吊裝第三條大臂到車廂內(nèi)時，吊裝未到位，盧雙在用力推大臂扶正，導(dǎo)致未按規(guī)范進(jìn)行捆綁的鋼絲繩沿呈三角形的加強鋼筋兩邊打滑發(fā)生橫向側(cè)翻，貨車車廂里的盧雙躲避不及，盧雙（死者）胸部被橫向翻轉(zhuǎn)的塔吊大臂擠壓，后腦被撞擊，口吐鮮血。大臂移開后，其他工人去扶盧雙（死者）時，盧雙口里鮮血還在不停的流。汽車起重機司機石創(chuàng)峰發(fā)現(xiàn)同車廂內(nèi)李煥明的腳被壓，于是往上提一點，使李煥明能抽出受壓的腳。11點20分，石創(chuàng)峰打120電話急救，20分鐘后，120救護(hù)人員趕到，醫(yī)生現(xiàn)場給盧雙（死者）做胸肺按壓約10分鐘后，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效后，將盧雙送到崇左市人民醫(yī)院，馮文志隨120救護(hù)車前往醫(yī)院。????

（二）事故應(yīng)急處理情況

1.事故信息上報及響應(yīng)情況。11月29日下午16時45分，在接到事故報告后，江州區(qū)委區(qū)政府高度重視，立即組織江州區(qū)應(yīng)急管理局工作人員趕赴現(xiàn)場開展事故調(diào)查。同時會同江州區(qū)石景林街道辦、崇左市公安局城南派出所相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)做好家屬思想工作，防止矛盾激化。江州區(qū)應(yīng)急管理局工作人員及時將現(xiàn)場處理進(jìn)展情況向江州區(qū)黨委、政府及崇左市應(yīng)急管理局進(jìn)行了匯報。

2.事故賠償情況。2020年11月30日晚上，在事故處置協(xié)調(diào)組的調(diào)解下，學(xué)鑫塔機公司與死者盧雙家屬就賠償問題達(dá)成一致意見，并簽訂了《崇左陽光名府項目“11·29”事故民事賠償協(xié)議書》，死亡賠償費用共計150萬元。目前，死者家屬情緒穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約175萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

事發(fā)當(dāng)天，在吊裝第三條大臂到車廂內(nèi)時，學(xué)鑫塔機公司司索工馮文志未按規(guī)范進(jìn)行捆綁鋼絲繩，未采取防止吊裝鋼絲繩滑動位移的捆綁方式。致使盧雙在貨車車廂內(nèi)用雙手推塔吊大臂進(jìn)行扶正作業(yè)時，塔吊大臂在空中失去平衡，捆綁塔吊大臂的鋼絲繩沿呈三角形的加強鋼筋兩邊打滑，滑動行程約1米。造成塔吊大臂產(chǎn)生橫向側(cè)翻，盧雙胸部被大臂擠壓，后腦被撞擊致死。

1. 間接原因

1.學(xué)鑫塔機公司與崇左市騰達(dá)吊裝有限公司未簽訂相關(guān)《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，未書面明確雙方在吊裝作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)管理應(yīng)該履行的職責(zé)，沒有明確各類特種作業(yè)人員的任務(wù)分工。企業(yè)違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條的規(guī)定¹。

2.學(xué)鑫塔機公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未建立塔吊裝車安全操作規(guī)程。導(dǎo)致工人在進(jìn)行塔吊部件裝車作業(yè)過程中無章可循，未采取任何裝車作業(yè)安全防范措施。企業(yè)違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）項、（五）項、（六）項規(guī)定²。

3、學(xué)鑫塔機公司違反了起重作業(yè)“十不吊”安全操作規(guī)程。吊裝作業(yè)時，在未采取任何安全防范措施情況下，學(xué)鑫塔機公司工人盧雙、李煥明違章進(jìn)入吊臂下進(jìn)行裝車扶正作業(yè)。違反了住建部《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)程》（JG276-2012)第3.0.18規(guī)定：“…嚴(yán)禁在已吊起的構(gòu)件下面或起重臂下旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)作業(yè)或行走…”。

4、學(xué)鑫塔機公司缺乏安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。經(jīng)事故調(diào)查組查證，學(xué)鑫塔機公司缺乏日常安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，不能向事故調(diào)查組提供公司日常安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案。致使出現(xiàn)司索工馮文志工作隨意，未按規(guī)范進(jìn)行捆綁鋼絲繩，導(dǎo)致了這次起重傷害事故的發(fā)生。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定³。

5、學(xué)鑫塔機公司現(xiàn)場管理缺失，未設(shè)置現(xiàn)場管理人員。施工現(xiàn)場學(xué)鑫塔機公司只有3名工人，其中1名工人（馮文志）負(fù)責(zé)捆綁鋼絲繩，另2名工人（盧雙、李煥明）在貨車車廂內(nèi)負(fù)責(zé)扶正裝車，違反了住建部《起重機械安全規(guī)程》第1部分總則的有關(guān)規(guī)定。⁴

6、崇左市騰達(dá)吊裝有限公司違反起重機械安全操作規(guī)程。石創(chuàng)峰違反了住建部《起重機械安全規(guī)程》第1部分總則的有關(guān)規(guī)定⁵。起重作業(yè)在吊裝作業(yè)時，在未采取任何安全防范措施情況下，默許學(xué)鑫塔機公司工人盧雙、李煥明違章進(jìn)入吊臂下進(jìn)行裝車扶正作業(yè)。未與施工方學(xué)鑫塔機公司簽訂合同明確雙方責(zé)任，施工現(xiàn)場僅有吊車司機1人，未配置專門人員進(jìn)行現(xiàn)場管理。

(三)事故性質(zhì)：本事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任的處理建議

（一）學(xué)鑫塔機公司與崇左市騰達(dá)吊裝有限公司未簽訂相關(guān)《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，明確雙方在吊裝作業(yè)過程中的安全工作職責(zé)；學(xué)鑫塔機公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未建立塔吊裝車安全操作規(guī)程；學(xué)鑫塔機公司違反了起重作業(yè)“十不吊”安全操作規(guī)程；學(xué)鑫塔機公司缺乏安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。學(xué)鑫塔機公司在該起事故中未認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不到位，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由崇左市江州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律規(guī)定對學(xué)鑫塔機公司與及責(zé)任人進(jìn)行行政處罰。

（二）崇左市騰達(dá)吊裝有限公司違反起重機械安全規(guī)程；未與施工方簽訂合同明確雙方安全生產(chǎn)責(zé)任；未合理配置特種作業(yè)人員。對該起事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議由崇左市江州區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律規(guī)定對崇左市騰達(dá)吊裝有限公司進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為了認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，對事故暴露出來的問題，現(xiàn)提出如下防范和整改意見：

（一）住建部門要加強對相關(guān)建筑行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)大檢查，特別是要加強對建筑吊裝行業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)大檢查，督促建筑吊裝企業(yè)及時完善各種安全操作規(guī)程，防止再次發(fā)生類似事故。

（二）學(xué)鑫塔機公司要嚴(yán)格落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和塔吊裝車安全操作規(guī)程并抓好落實。一是學(xué)鑫塔機公司要深刻吸取這次事故教訓(xùn)，立即召開公司事故警示大會，開展安全隱患大排查，杜絕類似事故的再次發(fā)生。二是學(xué)鑫塔機公司要根據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》（GB/T33000）加強對承包商的安全管理工作，與承包商簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。明確雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任，嚴(yán)格審查安全資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，做好現(xiàn)場作業(yè)的安全風(fēng)險分析，開展對吊裝作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理。三是學(xué)鑫塔機公司要切實規(guī)范和加強公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，特別是崗前安全培訓(xùn)工作，及時糾正和制止各種違章作業(yè)行為。四是針對不同項目要制定起重吊裝專項施工方案，做好現(xiàn)場交底工作。

（三）崇左市騰達(dá)吊裝有限公司要加強對汽車起重機的安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，堅決落實起重作業(yè)“十不吊”安全操作規(guī)程。即信號指揮不明不準(zhǔn)吊；斜牽斜掛不準(zhǔn)吊；吊物重量不明或超負(fù)荷不準(zhǔn)吊；散物捆扎不牢或物料裝放過滿不準(zhǔn)吊；吊物上有人不準(zhǔn)吊；埋在地下物不準(zhǔn)吊；安全裝置失靈或帶病不準(zhǔn)吊；現(xiàn)場光線陰暗看不清吊物起落點不準(zhǔn)吊棱刃物與鋼絲繩直接接觸無保護(hù)措施不準(zhǔn)吊；六級以上強風(fēng)不準(zhǔn)吊。嚴(yán)格遵守《起重機械安全規(guī)程》等操作規(guī)范，服從施工現(xiàn)場管理人員的指揮與調(diào)度。

附件：崇左陽光名府項目“11·29”起重傷害事故調(diào)查組人員簽名表

附件：

崇左陽光名府項目“11·29”起重傷害事故調(diào)查組人員簽名??

1《安全生產(chǎn)法》第四十五條兩個以上生產(chǎn)經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營活動，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應(yīng)當(dāng)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，并指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

2《安全生產(chǎn)法》第二十二條生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；

3《安全生產(chǎn)法》第二十五條生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

4《起重機械安全規(guī)程》第1部分13.1總則，在現(xiàn)場負(fù)責(zé)所進(jìn)行全面管理的人員或組織以及起重機操作中的人員對起重機械的安全運行都負(fù)有責(zé)任。主管人員應(yīng)保證安全教育和起重作業(yè)中各項安全制度的落實。起重作業(yè)中與安全性有關(guān)的環(huán)節(jié)包括起重機械的使用、維修和更換安全裝備、安全操作規(guī)程等所涉及的各類人員的責(zé)任應(yīng)落實到位。

5《起重機械安全規(guī)程》第1部分17.1總則，起重機械安全操作一般要求如下：c)司機應(yīng)接受起重作業(yè)人員的起重作業(yè)指揮信號的指揮。當(dāng)起重機的操作不需要信號員時，司機負(fù)有起重作業(yè)的責(zé)任。無論何時，司機隨時都應(yīng)執(zhí)行來自任何人發(fā)出的停止信號。d)司機應(yīng)對自己直接控制的操作負(fù)責(zé)。無論何時，當(dāng)懷疑有不安全情況時，司機在起吊物品前應(yīng)和管理人員協(xié)商。