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深圳市龍華街道地面塌陷隱患點治理工程“8·18”坍塌死亡事故的調(diào)查報告

20228182330分許,龍華街道地面塌陷隱患點治理工程工地發(fā)生一起坍塌事故,造成1名工人死亡,直接經(jīng)濟損失約136萬元。

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《深圳市龍華區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范(2022年修訂版)》(深龍華安辦〔202232號)的規(guī)定,龍華區(qū)人民政府成立了由區(qū)安委辦牽頭,區(qū)住房和建設(shè)局、水務(wù)局、應(yīng)急管理局、區(qū)群團工作部(工會)、龍華公安分局、龍華街道辦事處等部門組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院參加,開展事故調(diào)查處理工作。

  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故防范措施建議。

  調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,現(xiàn)將事故調(diào)查報告公示如下:

  一、基本情況

 ?。ㄒ唬┦掳l(fā)場所與工程概況

  事發(fā)場所位于龍華街道三聯(lián)社區(qū)三聯(lián)路與東環(huán)一路交會處南側(cè),東環(huán)一路北行方向臨時占道區(qū)域內(nèi),事發(fā)時進行的是“地面塌陷隱患點治理工程”(以下簡稱“涉事工程”)位于此處的一污水管修復(fù)作業(yè)。

 ?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位基本情況

  1.涉事工程發(fā)包單位:深圳市龍華區(qū)龍華街道辦事處。

  2.涉事工程施工總承包單位:深圳市路安達工程有限公司(以下簡稱“路安達公司”),統(tǒng)一社會信用代碼:914403002793482572;企業(yè)類型:有限責(zé)任公司;法定代表人:鄭某湖;成立日期:19970611日;注冊資本:20,100萬(元);住所:深圳市龍華區(qū)大浪街道同勝社區(qū)華繁路110號嘉安達大廈2701-04號;持有建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級等資質(zhì)證書以及安全生產(chǎn)許可證。

  3.涉事工程監(jiān)理單位:深圳市大興工程管理有限公司(以下簡稱“深圳大興公司”),統(tǒng)一社會信用代碼:914403001923951303;企業(yè)類型:有限責(zé)任公司;法定代表人:曾保令;成立日期:19951124日;注冊資本:6001萬(元);住所:深圳市龍崗區(qū)龍城街道黃閣坑社區(qū)騰飛路9號創(chuàng)投大廈1209-1210室;持有市政公用工程監(jiān)理甲級、房屋建筑工程監(jiān)理甲級等資質(zhì)證書。

  4.涉事工程勞務(wù)分包單位:深圳市遷海建筑工程有限公司(以下簡稱“深圳遷海公司”),統(tǒng)一社會信用代碼:91440300MA5FLRGC8N;企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人獨資);法定代表人:張某遷;成立日期:20190514日;注冊資本:500萬(元);住所:深圳市龍華區(qū)觀瀾街道桂花社區(qū)赤花嶺十三巷8101

 ?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)人員基本情況

  1.袁某國,男,49歲,事故死者,湖南洞口人,身份證號碼:432624XXXXXXXXXXXX,深圳遷海公司工人,根據(jù)死亡證明(推斷)書(D442021121304),其死亡原因為“擠壓致死”,經(jīng)司法鑒定,其死亡原因為“胸部突然遭受巨大外力(壓砸)作用致心臟破裂造成急性失血性休克死亡”。

  2.鄭某湖,男,48歲,廣東汕頭人,身份證號碼:440524XXXXXXXXXXXX,路安達公司法定代表人。

  3.張某遷,男,31歲,廣東深圳人,身份證號碼:430525XXXXXXXXXXXX,深圳遷海公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人,涉事工程實際負(fù)責(zé)人。

 ?。ㄋ模┥媸鹿こ滔嚓P(guān)合同與施工現(xiàn)場安全管理情況

  2022517日,深圳市龍華區(qū)地面坍塌防治指揮部辦公室(設(shè)在區(qū)水務(wù)局)將龍華排水有限公司檢測發(fā)現(xiàn)的地面坍塌隱患移交龍華街道辦事處和龍華排水有限公司,要求龍華街道辦事處實施整治,龍華排水有限公司做好配合,并落實隱患常態(tài)化監(jiān)測措施,做好應(yīng)急處置工作。202261日,深圳市龍華區(qū)三防指揮部同意龍華街道辦將59處坍塌隱患點治理工程按搶險救災(zāi)工程開展治理。202262日,經(jīng)龍華街道招投標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組會議審定,龍華街道地面塌陷隱患點治理工程(施工)發(fā)包給路安達公司,龍華街道辦通過廣東省網(wǎng)上中介服務(wù)超市選取深圳大興公司為工程監(jiān)理單位。龍華街道辦事處與路安達公司簽訂涉事工程施工合同,合同金額480萬元(按實結(jié)算),與深圳大興公司簽訂涉事工程監(jiān)理服務(wù)合同,合同金額為14.36萬元。

  202267日,涉事工程開工,至事發(fā)時已完成43處隱患點治理工作。

  路安達公司成立了以陳海洪為項目經(jīng)理的項目部,制定了相關(guān)項目管理制度,編制了施工組織設(shè)計、基坑開挖支護安全專項施工方案等施工文件并報監(jiān)理單位審核批準(zhǔn)。

  路安達公司與深圳遷海公司簽訂勞務(wù)分包合同,將涉事工程進行勞務(wù)分包,合同金額暫定價300萬元。深圳遷海公司主要負(fù)責(zé)人張某遷駐涉事項目進行管理,現(xiàn)場施工工人分為4個班組共計約20人進場施工。

  經(jīng)查,路安達公司駐涉事工程項目經(jīng)理陳海洪未參與涉事工程項目管理,施工現(xiàn)場由深圳遷海公司主要負(fù)責(zé)人張某遷負(fù)責(zé)管理,項目經(jīng)理陳海洪的簽名由深圳遷海公司資料員代簽。

  深圳大興公司成立涉事工程監(jiān)理項目部,編制了監(jiān)理崗位責(zé)任制、安全監(jiān)理管理制度、安全監(jiān)理方案等文件,對涉事項目進行監(jiān)理活動。2022815日,深圳大興公司發(fā)現(xiàn)事發(fā)區(qū)域開挖時未進行支護,為此開具安全隱患整改通知書要求停工進行整改;8182230分許,監(jiān)理員黃兆基巡查事發(fā)區(qū)域時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場基坑開挖未進行支護后將該情況拍照發(fā)送至施工管理微信群并要求停工,張某遷隨后在群內(nèi)回復(fù)“收到”。

  (五)政府相關(guān)部門的履職情況

  龍華街道辦事處與龍華排水有限公司自涉事工程開工以來,召開了開工會、現(xiàn)場協(xié)調(diào)會、推進會、例會等8次相關(guān)會議,對施工現(xiàn)場安全隱患排查并閉環(huán)整改共計20次。

  二、事故經(jīng)過及救援情況

  (一)事故經(jīng)過

  202281820時許,袁某國所在的施工班組4人與1名挖機司機,在三聯(lián)路與東環(huán)一路交會處南側(cè),東環(huán)一路北行方向臨時占道區(qū)域內(nèi)進行換管作業(yè)。事發(fā)前袁某國進入開挖后未設(shè)置支護的寬約1.3米、深約2.8米坑內(nèi)作業(yè)。2330分許,西南側(cè)坑壁泥土發(fā)生坍塌,將袁某國擠壓至東北側(cè)坑壁并將其埋壓。

 ?。ǘ┦鹿实膽?yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生后,在場的施工班組人員和挖機司機立即開展救援,4人合力將袁某國從坍塌的泥土中挖出,挖機司機在事發(fā)后立即打電話向張某遷報告,張某遷接到事故報告后隨即趕往現(xiàn)場,并撥打了120急救電話。約15分鐘后120急救車到達事發(fā)現(xiàn)場,醫(yī)生檢查后確認(rèn)袁某國已死亡,并要求張某遷報警。

  接報事故信息后,龍華區(qū)水務(wù)局、應(yīng)急管理局、龍華公安分局、龍華街道辦事處、龍華排水公司等單位均趕到事故現(xiàn)場進行應(yīng)急處置。

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  事故發(fā)生后,深圳遷海公司與死者袁某國的家屬達成了賠償協(xié)議,由深圳遷海公司賠償死者家屬共計136萬元,目前已賠償完畢。

  三、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  1.袁某國安全意識淡薄,進入未設(shè)置支護的基坑內(nèi)被坍塌的泥土擠壓、埋壓。

  2.涉事作業(yè)未按施工方案要求設(shè)置鋼板樁支護即開挖出一條深約2.8米、寬約1.3米的基坑。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.路安達公司承接涉事工程施工后雖成立了項目部,但其項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人等工程管理、技術(shù)人員未到場履職,現(xiàn)場施工由勞務(wù)分包單位進行實際管理,項目負(fù)責(zé)人簽字由勞務(wù)分包單位資料員代簽;對施工作業(yè)班組在事發(fā)區(qū)域作業(yè)活動失管失察,未監(jiān)督現(xiàn)場施工作業(yè)班組按基坑開挖支護安全專項施工方案的要求施工。

  2.深圳遷海公司主要負(fù)責(zé)人張某遷作為施工現(xiàn)場的實際負(fù)責(zé)人,未督促現(xiàn)場施工班組按照基坑開挖支護安全專項施工方案中的安全要求進行施工;未采取有效措施,組織好現(xiàn)場的施工作業(yè)及安全隱患整改工作。

  3.深圳大興公司在監(jiān)理過程中未核查施工單位的人員配置情況,在施工過程中未核查項目部管理人員的在崗情況。

  4.路安達公司法定代表人鄭某湖未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未安排持證的項目經(jīng)理和工程技術(shù)人員駐涉事工程項目部履職,違規(guī)將涉事工程交由勞務(wù)分包單位管理。未監(jiān)督勞務(wù)分包單位按施工方案施工,未督促涉事工程及時整改存在的安全事故隱患。

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  調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  四、責(zé)任劃分及處理建議

  依照相關(guān)法律法規(guī),對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下:

 ?。ㄒ唬┴?zé)任單位

  1.路安達公司未安排具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員對涉事項目進行實際管理;未監(jiān)督現(xiàn)場施工作業(yè)班組按施工方案的要求施工。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定,應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項的規(guī)定對其進行行政處罰。

  2.深圳大興公司在監(jiān)理過程中未核查施工單位的人員配置情況,未核查項目部管理人員的在崗情況。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款的規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)監(jiān)理責(zé)任,建議由龍華區(qū)水務(wù)局依法對其進行處理,并將處理結(jié)果報龍華區(qū)安委辦備案。

 ?。ǘ┴?zé)任人員

  1.袁某國安全意識淡薄,進入未設(shè)置支護的基坑內(nèi)被坑壁坍塌的泥土擠壓、埋壓受傷,經(jīng)搶救無效死亡。應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責(zé)任。

  2.深圳遷海公司主要負(fù)責(zé)人張某遷未督促現(xiàn)場施工班組按照施工方案中的安全要求進行施工;未采取有效措施,組織好現(xiàn)場的施工作業(yè)及安全隱患整改工作。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款的規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,其行為涉嫌構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定的重大責(zé)任事故罪,建議由龍華公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

  3.路安達公司法定代表人鄭某湖未履行主體責(zé)任,未安排持證的項目經(jīng)理和工程技術(shù)人員駐涉事工程項目部履職,將涉事工程施工管理交由勞務(wù)分包單位具體實施;未監(jiān)督勞務(wù)分包單位按施工方案施工,未督促涉事工程及時整改存在的安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(四)(五)項的規(guī)定,應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任,建議由區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定進行行政處罰。

  (三)政府部門的安全監(jiān)管責(zé)任

  政府相關(guān)部門對事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,由區(qū)監(jiān)察部門獨立開展調(diào)查。

  五、事故防范和整改措施

 ?。ㄒ唬┞钒策_公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故組織開展警示教育;二要嚴(yán)格落實建設(shè)施工項目的管理要求,配齊項目部的管理人員;三要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強從業(yè)人員的安全培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,嚴(yán)格按照施工方案要求施工;四要認(rèn)真落實監(jiān)理單位的整改要求,對存在的問題及時研究解決方案;五要加強對現(xiàn)場的安全管理,及時排查發(fā)現(xiàn)并整改存在的安全事故隱患。

 ?。ǘ┥钲诖笈d公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故開展警示教育;二要嚴(yán)格依法監(jiān)理,加強對項目部管理人員到位情況的監(jiān)督,并及時提出存在的問題;三要加強施工方案落實情況的監(jiān)理,督促施工單位及時整改存在的安全事故隱患,對于未按要求整改的,應(yīng)按規(guī)定及時向有關(guān)部門報告。

 ?。ㄈ┥钲谶w海公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故開展警示教育;二要認(rèn)真落實項目部的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和施工方案要求,規(guī)范施工;三要加強對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)和日常管理,提升從業(yè)人員的安全意識。

  (四)龍華街道辦事處要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)。一要針對本次事故在轄區(qū)開展警示教訓(xùn);二要加強對發(fā)包工程的安全管理,確保施工單位安全管理人員配備到位;三要加強對發(fā)包工程的日常安全檢查,及時排查發(fā)現(xiàn)存在的安全事故隱患。要按要求在規(guī)定時間內(nèi)將事故的防范與整改措施的落實情況報區(qū)安委辦備案。