2022年9月23日5時(shí)21分，中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦（以下簡(jiǎn)稱金烽寸草塔煤礦）發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失248.06萬元。

2022年9月24日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局（以下簡(jiǎn)稱內(nèi)蒙古局）會(huì)同鄂爾多斯市人民政府，組織鄂爾多斯市能源局、應(yīng)急管理局、總工會(huì)，伊金霍洛旗公安局，成立中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦“9·23”運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)鄂爾多斯市紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)取視頻、詢問調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，評(píng)估了應(yīng)急處置工作，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）煤礦基本情況

金烽寸草塔煤礦隸屬于中國神華能源股份有限公司，由國能神東煤炭集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱神東公司）負(fù)責(zé)管理，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗烏蘭木倫鎮(zhèn)境內(nèi)，為正常生產(chǎn)煤礦，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力270萬噸/年，2018年1月核定生產(chǎn)能力450萬噸/年。低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，煤層自燃傾向性為Ⅰ類容易自燃?？刹擅簩蛹熬植靠刹擅簩庸?0層，剩余可采儲(chǔ)量1.55億噸，服務(wù)年限25年，開拓方式為平硐+斜井聯(lián)合開拓，通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，采煤工藝為綜合機(jī)械化開采，一次采全高，全部垮落法管理頂板。礦井設(shè)計(jì)4個(gè)水平開采，一水平劃分為兩個(gè)盤區(qū)，分別是22煤盤區(qū)，開采22煤層；12煤盤區(qū)，開采11煤、12上煤、12煤。12煤傾角1-3°，煤厚0.8-2.8米，12上煤傾角1-3°，煤厚0.8-2.6米，兩層煤層間距平均12.72米。事故發(fā)生時(shí)煤礦共有1采3掘組織生產(chǎn)，分別是22122綜采工作面、12煤盤區(qū)水泵房掘進(jìn)工作面、12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面、31110主輔回撤通道掘進(jìn)工作面。

金烽寸草塔煤礦證照齊全，均在有效期內(nèi)。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150000710923934F，營業(yè)期限：1997年2月21日至長(zhǎng)期；采礦許可證證號(hào)：C1000002011031120109648，有效期2011年3月22日至2025年12月23日；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蒙）MK安許證字〔2013〕KG004，有效期：2022年7月8日至2025年7月8日；礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)：612722197907244876，有效期：2022年1月13日至2025年1月12日。

（二）煤礦安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

金烽寸草塔煤礦配備了礦長(zhǎng)、總工程師，分管生產(chǎn)、機(jī)電、掘進(jìn)、安全的副礦長(zhǎng)和具體負(fù)責(zé)掘進(jìn)、技術(shù)、生產(chǎn)、機(jī)電、通風(fēng)的副總工程師；設(shè)有調(diào)度指揮中心、安全監(jiān)察管理辦公室、生產(chǎn)管理辦公室等8個(gè)職能科室；設(shè)有綜采隊(duì)、掘錨一、二、三隊(duì)和綜掘二隊(duì)5個(gè)生產(chǎn)區(qū)隊(duì),8個(gè)生產(chǎn)輔助隊(duì)。相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)過安全教育培訓(xùn)并取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

（三）事故發(fā)生地基本情況

事故發(fā)生在12煤盤區(qū)12上煤回風(fēng)上山，該巷道連接12煤回風(fēng)大巷和12上煤運(yùn)輸順槽。截至事故發(fā)生時(shí)，12煤輔運(yùn)大巷Ⅰ段（685m）、Ⅱ段（381m），12煤主運(yùn)大巷Ⅰ段（921m）、Ⅱ段（348m），12煤回風(fēng)大巷（627m）已掘進(jìn)完畢。12煤盤區(qū)水倉掘進(jìn)工作面正在掘進(jìn)，利用早班檢修期間進(jìn)行12煤輔運(yùn)大巷Ⅱ段與12煤回風(fēng)大巷交叉處打錨索、吊掛皮帶施工。12煤回風(fēng)大巷二部皮帶機(jī)尾延伸工程未完成，從12煤回風(fēng)大巷末端安裝一部皮帶至12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面的工程尚未施工。

12煤盤區(qū)掘進(jìn)時(shí)運(yùn)輸煤矸系統(tǒng)設(shè)計(jì)是由掘進(jìn)工作面經(jīng)12煤輔運(yùn)大巷Ⅱ段到回風(fēng)大巷皮帶運(yùn)至地面，12上煤回風(fēng)上山和12上煤運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面運(yùn)輸系統(tǒng)為：工作面到回風(fēng)大巷皮帶運(yùn)至地面。

2022年8月11日，礦技術(shù)副總工程師盧成飛主持《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》審查會(huì)議，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、掘進(jìn)副礦長(zhǎng)、掘進(jìn)副總、生產(chǎn)副總、機(jī)電副總、通風(fēng)副總及各部室負(fù)責(zé)人參加會(huì)議。會(huì)議審議決定，12上煤工作面順槽工程和回風(fēng)上山掘進(jìn)工程分兩個(gè)階段進(jìn)行施工：第一階段為12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工程，綜掘二隊(duì)負(fù)責(zé)施工；第二階段為12上煤工作面運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工程，掘錨一隊(duì)接替綜掘二隊(duì)負(fù)責(zé)施工，待12上煤回風(fēng)上山巷道施工完畢后開工。第一階段施工的12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面由12煤層穿層到12上煤層，坡度3度。12上煤回風(fēng)上山開工前，尚形不成掘進(jìn)期間正規(guī)運(yùn)輸系統(tǒng)，煤矸運(yùn)輸采用防爆無軌膠輪車（以下簡(jiǎn)稱工程車）運(yùn)輸?shù)呐R時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)。為形成臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)，12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工程先由主運(yùn)大巷Ⅱ段開口掘進(jìn)1聯(lián)巷，然后掘進(jìn)12煤回風(fēng)繞道，再由1聯(lián)巷下口反向掘進(jìn)上山。第一階段工程總量185.45m，12上煤回風(fēng)上山設(shè)計(jì)為寬5.6米、高4.4米的矩形巷道。采用綜掘機(jī)及配套設(shè)備施工，采用“錨桿+錨索+鋼筋網(wǎng)片”聯(lián)合支護(hù)方式。采用“三八”作業(yè)制，中、夜班掘進(jìn)，早班檢修。掘進(jìn)班定編3人，每班1個(gè)循環(huán)，進(jìn)度4米，車隊(duì)派2名司機(jī)及2臺(tái)工程車負(fù)責(zé)煤矸外運(yùn)，檢修班定編8人，主要進(jìn)行檢修綜掘機(jī)、兩臂錨桿機(jī)，支護(hù)幫網(wǎng)，接水管、風(fēng)筒等工作。會(huì)議研究了臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)的安全技術(shù)管理措施。

12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面實(shí)際采用的運(yùn)輸煤矸系統(tǒng)為：12上煤回風(fēng)上山→1聯(lián)巷下段→12煤主運(yùn)大巷Ⅱ段→1聯(lián)巷上段→12煤輔運(yùn)大巷Ⅱ段→12煤回風(fēng)大巷→移動(dòng)式刮板轉(zhuǎn)載機(jī)→12煤回風(fēng)大巷膠帶機(jī)→主斜井檢修通道膠帶機(jī)運(yùn)出。采用工程車，150米的運(yùn)行線路上由5處拐彎、4個(gè)岔口，需要設(shè)6道警戒柵欄，柵欄全部上鎖管理。12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面通風(fēng)系統(tǒng)：由安設(shè)在主斜井檢修通道內(nèi)的局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，布置φ800mm風(fēng)筒經(jīng)過12煤回風(fēng)大巷到12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面，風(fēng)量482m3/min。乏風(fēng)由12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面→1聯(lián)巷下段→12煤主運(yùn)大巷Ⅱ段→1聯(lián)巷上段→12煤輔運(yùn)大巷Ⅱ段→12煤回風(fēng)大巷→地面。

因正規(guī)運(yùn)輸系統(tǒng)未形成，臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)使用工程車運(yùn)輸能力小，掘進(jìn)每米需0.33臺(tái)班，需要多臺(tái)工程車作業(yè)，且存在駕駛員視覺盲區(qū)，增加的許多臨時(shí)安全設(shè)施與后路施工作業(yè)和輔助運(yùn)輸?shù)认嗷ビ绊懘?，需要交叉作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)加大，隱患增加。針對(duì)上述問題制定了安全措施，要求司機(jī)在工作中必須注意力集中，開機(jī)前必須看清四周情況并發(fā)出警報(bào)，確保車身周圍5m范圍內(nèi)無人；嚴(yán)禁突然啟動(dòng)，防止發(fā)生傷人事故；車輛運(yùn)行至距交叉口5m時(shí)，司機(jī)停車查看是否有車輛通過，確認(rèn)無車后，鳴笛三聲，及時(shí)通過路口；在車輛運(yùn)行區(qū)域所有入口處設(shè)置柵欄封閉上鎖，跟班隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)人員進(jìn)出作業(yè)區(qū)域的管理工作；所有人員進(jìn)入車輛運(yùn)行區(qū)域，以燈光或喊話等形式與車輛司機(jī)取得聯(lián)系，停機(jī)熄火后，人員方可進(jìn)出生產(chǎn)區(qū)域；外來人員（包括安全檢查工）必須由跟班隊(duì)長(zhǎng)引領(lǐng)、陪同下，方可進(jìn)入工作面等規(guī)定。上述安全管理措施操作性差、漏洞多，實(shí)現(xiàn)“行人不行車，行車不行人”難度大，運(yùn)輸系統(tǒng)不穩(wěn)定、不可靠、不安全。

2022年8月25日，第一階段工程開始施工，計(jì)劃9月30日竣工，事故發(fā)生時(shí)已施工150.4米。事故發(fā)生在距工作面迎頭33.4米處，此處巷道寬5.6米、高3.5米，巷道左幫安設(shè)了一個(gè)長(zhǎng)3米、寬0.8米、高1.5米的智能化集控箱，事故發(fā)生時(shí)1聯(lián)巷外側(cè)抹角處停放一臺(tái)長(zhǎng)5.9米、寬1.4米、高2.6米兩臂錨桿機(jī)。事故車輛為礦用防爆柴油機(jī)無軌膠輪車，用于井下煤矸運(yùn)輸，編號(hào)為G3581#，型號(hào)為WCJ5E（A），出廠日期2020年3月，2022年3月18日由中檢集團(tuán)公信安全科技有限公司檢測(cè)并出具了安全檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告，檢驗(yàn)結(jié)論為合格。事故當(dāng)班司機(jī)趙偉，經(jīng)神華神東培訓(xùn)中心培訓(xùn)，于2022年7月8日取得煤礦企業(yè)其他從業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證明，崗位為防爆膠輪車司機(jī)，證件號(hào)為：150205198212131339。

二、煤礦安全監(jiān)管部門履職情況

鄂爾多斯市能源局管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)執(zhí)法一大隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱執(zhí)法一大隊(duì)）負(fù)責(zé)金烽寸草塔煤礦日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。2022年以來，執(zhí)法一大隊(duì)按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，共計(jì)檢查金烽寸草塔煤礦13次，累計(jì)查出問題隱患23項(xiàng)，實(shí)施行政處罰1次，罰款7萬元。經(jīng)執(zhí)法一大隊(duì)復(fù)查，查出的相關(guān)問題隱患已全部按要求整改完畢。

三、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故經(jīng)過

2022年9月22日23時(shí)，綜掘二隊(duì)值班技術(shù)員畢海林組織綜掘二隊(duì)夜班班前會(huì)，參會(huì)人員有隊(duì)長(zhǎng)張立濤，技術(shù)員張新東（當(dāng)班跟班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)），班長(zhǎng)兼綜掘機(jī)司機(jī)賈亞東，支護(hù)工張文斌、武建雄。畢海林傳達(dá)了煤礦調(diào)度會(huì)會(huì)議精神，通報(bào)了中班生產(chǎn)進(jìn)度。張立濤強(qiáng)調(diào)了頂板支護(hù)、工程質(zhì)量、登高作業(yè)等安全注意事項(xiàng)，安排張新東、賈亞東、張文斌、武建雄4人入井作業(yè)，完成上一個(gè)班遺留的支護(hù)工作后，掘進(jìn)1個(gè)循環(huán)，進(jìn)度4米。張新東全面負(fù)責(zé)當(dāng)班生產(chǎn)組織、設(shè)備運(yùn)行、安全管理、工程車協(xié)調(diào)等工作，賈亞東具體負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的組織和安全管理工作。張新東安排當(dāng)班正常組織掘進(jìn)作業(yè)，強(qiáng)調(diào)了12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)區(qū)域及車輛運(yùn)行安全注意事項(xiàng)。按有關(guān)規(guī)定夜班工程車司機(jī)高樹平、趙偉在車隊(duì)點(diǎn)名后到綜掘二隊(duì)參加班前會(huì)，但高樹平、趙偉未參加綜掘二隊(duì)班前會(huì)。

2022年9月23日0時(shí)28分，張新東、賈亞東、張文斌、武建雄到達(dá)12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面接班后，張新東安排張文斌、武建雄對(duì)中班頂板未支護(hù)區(qū)域進(jìn)行支護(hù)。1時(shí)56分，支護(hù)完畢后，張新東指揮將兩臂錨桿機(jī)退出工作面，就近停放在1聯(lián)巷外側(cè)抹角處后，將綜掘機(jī)調(diào)至工作面迎頭。賈亞東留在工作面迎頭準(zhǔn)備開機(jī)作業(yè)，張新東、張文斌到12煤輔運(yùn)大巷Ⅱ段入口處設(shè)置的警戒柵欄外，武建雄到12煤回風(fēng)大巷上煤點(diǎn)處，準(zhǔn)備開啟移動(dòng)式刮板轉(zhuǎn)載機(jī)。2時(shí)03分，張新東電話通知工程車司機(jī)高樹平，工作面已具備開機(jī)出渣條件，要求2臺(tái)工程車入井。2時(shí)27分，司機(jī)高樹平、趙偉分別駕駛G3580#、G3581#工程車（以下簡(jiǎn)稱0#、1#工程車）到達(dá)工作面，開始運(yùn)輸作業(yè)。

5時(shí)10分，0#工程車在綜掘機(jī)后面由于故障熄火，高樹平下車處理故障，張文斌和賈亞東相繼趕到0#工程車處，協(xié)助高樹平給0#工程車加水。5時(shí)15分，張新東進(jìn)入工作面查看現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況及0#工程車故障處理情況。5時(shí)19分，0#工程車故障處理完畢，張新東安排張文斌到警戒柵欄外，安排賈亞東啟動(dòng)綜掘機(jī)開始作業(yè)，張新東未離開生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域，在1聯(lián)巷下口附近指揮綜掘機(jī)和工程車作業(yè)。賈亞東操作綜掘機(jī)給0#工程車裝車時(shí)，趙偉駕駛1#工程車停在1聯(lián)巷后方巷道等待裝車。5時(shí)20分，0#工程車裝完車后，高樹平鳴笛駛出工作面，此時(shí)1#工程車停在智能化集控箱旁，張新東在集控箱前方約3米處。5時(shí)21分，趙偉駕駛1#工程車向迎頭方向倒車，期間調(diào)整車輛時(shí)向右打了一點(diǎn)方向，行駛約6米后，趙偉發(fā)現(xiàn)張新東倒在集控箱旁，立即停車并大聲呼喊賈亞東過來。

（二）事故救援情況

賈亞東聽到趙偉呼喊后，立即趕到事故地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)張新東已經(jīng)昏迷，處于無意識(shí)狀態(tài)，賈亞東檢查了張新東頸部和手腕處的動(dòng)脈都有脈搏，張新東還有呼吸。5時(shí)24分，賈亞東向礦調(diào)度指揮中心報(bào)告張新東可能被工程車軋到，傷情嚴(yán)重，要求立即組織救援。

接到事故報(bào)告后，礦長(zhǎng)喬振峰立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，安排機(jī)動(dòng)班司機(jī)駕駛救援指揮車入井接傷員，通知布爾臺(tái)礦山救護(hù)中隊(duì)開展事故救援，通知應(yīng)急指揮部其他成員趕到礦調(diào)度室，按照分工開展傷員搶救、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)勘查、事故報(bào)告、善后處理等應(yīng)急處置工作。

賈亞東報(bào)告后，與后續(xù)趕到的張文斌、武建雄等人用急救擔(dān)架將張新東抬到12煤輔運(yùn)大巷Ⅰ段與Ⅱ段之間拐彎處，由救援指揮車運(yùn)送升井。5時(shí)50分，救援指揮車升井，由120救護(hù)車將張新東送往伊金霍洛旗人民醫(yī)院。6時(shí)26分，張新東在送往醫(yī)院途中經(jīng)搶救無效死亡。至此事故救援結(jié)束。

（三）事故報(bào)告情況

9月23日5時(shí)24分，當(dāng)班班長(zhǎng)兼綜掘機(jī)司機(jī)賈亞東在事故現(xiàn)場(chǎng)向礦調(diào)度指揮中心調(diào)度員張軍報(bào)告。9月23日5時(shí)28分，張軍向礦長(zhǎng)喬振峰報(bào)告。9月23日6時(shí)8分，喬振峰安排礦調(diào)度指揮中心調(diào)度員劉鵬飛向鄂爾多斯市能源局報(bào)告。9月23日6時(shí)18分，喬振峰向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法二處報(bào)告，內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法二處隨即向內(nèi)蒙古局統(tǒng)計(jì)中心調(diào)度室報(bào)告。

四、事故應(yīng)急處置評(píng)估

（一）煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行了先期處置，并立即報(bào)告了事故情況，礦長(zhǎng)接到事故報(bào)告后迅速啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，通知礦山救護(hù)隊(duì)開展事故救援，成立了應(yīng)急指揮部，按照分工開展應(yīng)急處置工作，采取措施組織搶救，安排專人保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向鄂爾多斯市能源局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法二處如實(shí)報(bào)告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。  

（二）政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

鄂爾多斯市能源局接到事故報(bào)告后，隨即向鄂爾多斯市人民政府報(bào)告，并立即啟動(dòng)了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織應(yīng)急管理局、總工會(huì)，伊金霍洛旗公安局等相關(guān)職能部門趕到金烽寸草塔煤礦，開展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果及時(shí)按規(guī)定程序上報(bào)，并安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送工作，指導(dǎo)金烽寸草塔煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。

（三）評(píng)估結(jié)論

從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場(chǎng)人員先期處置及時(shí)，金烽寸草塔煤礦和鄂爾多斯市人民政府應(yīng)急救援預(yù)案啟動(dòng)迅速，礦山救護(hù)隊(duì)?wèi)?yīng)急響應(yīng)快速，金烽寸草塔煤礦應(yīng)急指揮部運(yùn)行順暢，事故信息報(bào)告和救援信息傳遞溝通順暢、及時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)管控有序，善后處理工作得當(dāng)。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1#工程車司機(jī)趙偉駕駛工程車倒車前未認(rèn)真進(jìn)行安全確認(rèn)，倒車時(shí)將違章進(jìn)入工程車運(yùn)行區(qū)域的帶班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)張新東擠壓在1#工程車與智能化集控箱之間，導(dǎo)致張新東受傷致死。

（二）事故間接原因

1.金烽寸草塔煤礦重生產(chǎn)、輕安全。12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)和通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)不合理，趕進(jìn)度、趕工期，在12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面未形成正規(guī)運(yùn)輸系統(tǒng)的情況下，采用工程車運(yùn)輸煤矸的臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)，臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)路線岔口多、拐彎多，系統(tǒng)不可靠、不安全，與其它施工作業(yè)相互影響大，安全風(fēng)險(xiǎn)加大，安全隱患增多，實(shí)現(xiàn)“行人不行車，行車不行人”難度大。

2.制定的安全措施不可靠。12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面運(yùn)輸措施可操作性差、漏洞多。150米的運(yùn)輸線路設(shè)置6道柵欄，無專人值守，工程車難以按安全措施要求運(yùn)行。

3.金烽寸草塔煤礦重生產(chǎn)、輕管理，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。將智能化集控箱安設(shè)在工程車調(diào)頭拐彎區(qū)域，將兩臂錨桿機(jī)停放在工程車必經(jīng)之路的1聯(lián)巷抹角處，未執(zhí)行設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程規(guī)定，影響車輛運(yùn)行路線暢通，且工程車調(diào)頭區(qū)照明不足，視線較差，造成作業(yè)環(huán)境不安全。

4.金烽寸草塔煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面綜掘二隊(duì)和車隊(duì)配合作業(yè)，溝通協(xié)調(diào)不暢，車隊(duì)司機(jī)未按要求參加綜掘二隊(duì)當(dāng)班班前會(huì)。安全培訓(xùn)不到位，安全培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施、考核差距較大，培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性不強(qiáng)、培訓(xùn)質(zhì)量差，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)和自保互保意識(shí)不強(qiáng)。

5.神東公司及駐礦包保工作組履職不到位。督促檢查指導(dǎo)駐在礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，對(duì)金烽寸草塔煤礦重生產(chǎn)、輕安全、輕管理、趕工期、趕進(jìn)度的問題和12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)存在的問題隱患失察，對(duì)違章行為整治不力。

（三）事故類型、等級(jí)、性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這起事故的事故類型為運(yùn)輸事故，事故等級(jí)為一般事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.趙偉，群眾，金烽寸草塔煤礦車隊(duì)司機(jī)，當(dāng)班工程車司機(jī)。違反《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》中“無軌膠輪車行駛前安全確認(rèn)”的安全管理規(guī)定，開車前未認(rèn)真確認(rèn)行車范圍是否有人，導(dǎo)致倒車時(shí)將張新東擠傷致死，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2022年9月26日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被伊金霍洛旗公安局立案?jìng)刹椋罁?jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款的規(guī)定，事故調(diào)查組已將與其相關(guān)材料移交伊金霍洛旗公安局依法處理。

2.張新東，中共黨員，金烽寸草塔煤礦綜掘二隊(duì)技術(shù)員，當(dāng)班跟班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格執(zhí)行《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》中行車管理方面的安全管理規(guī)定，在工程車運(yùn)行區(qū)域內(nèi)指揮綜掘機(jī)和工程車作業(yè)；指揮作業(yè)人員將兩臂錨桿機(jī)停放在1聯(lián)巷抹角處，未按規(guī)定停放在12上煤回風(fēng)上山與12煤回風(fēng)大巷交叉點(diǎn)處，影響行車路線暢通，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

3.張立濤，中共黨員，金烽寸草塔煤礦綜掘二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。未組織對(duì)作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)源進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，未督促落實(shí)《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》相關(guān)安全管理規(guī)定，未及時(shí)組織排查處理作業(yè)場(chǎng)所生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、作業(yè)環(huán)境不安全；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)負(fù)有教育管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬肆仟玖佰玖拾伍元陸角整（￥74,995.60）。

4.劉志存，中共黨員，金烽寸草塔煤礦車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。對(duì)車隊(duì)司機(jī)管理不到位，對(duì)車隊(duì)司機(jī)長(zhǎng)期不參加綜掘二隊(duì)班前會(huì)和《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》不落實(shí)負(fù)教育管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)^③的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)^④的規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬零叁佰貳拾陸元整（￥70,326.00）。

5.賀茂盛，中共黨員，金烽寸草塔煤礦安監(jiān)辦副主任，主管輔助運(yùn)輸監(jiān)管工作，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)副跟班。運(yùn)輸安全監(jiān)督不到位，對(duì)《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》相關(guān)安全管理措施的督促落實(shí)不力；對(duì)綜掘二隊(duì)運(yùn)輸作業(yè)長(zhǎng)期存在的現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)整治不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)^③的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)^④的規(guī)定，建議給予記過處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣貳萬捌仟陸佰貳拾肆元捌角整（￥28,624.80）。

6.劉偉，中共黨員，金烽寸草塔煤礦掘進(jìn)副總工程師，協(xié)助掘進(jìn)副礦長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)掘進(jìn)管理工作，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未及時(shí)跟蹤井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)；對(duì)《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》相關(guān)安全管理措施的監(jiān)督不力，12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，現(xiàn)場(chǎng)違章行為嚴(yán)重。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項(xiàng)^②、第（五）項(xiàng)^③、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)^③的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬叁仟陸佰貳拾元整（￥73,620.00）。

7.盧成飛，中共黨員，金烽寸草塔煤礦技術(shù)副總工程師，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。主持《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》會(huì)審會(huì)議，采用臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)，環(huán)節(jié)多，系統(tǒng)不安全、不可靠，與其它施工作業(yè)相互影響大、安全風(fēng)險(xiǎn)加大，安全隱患增加，工程車運(yùn)輸管理措施操作差，難以落實(shí)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)^③的規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣柒萬叁仟壹佰貳拾叁元陸角整（￥73,123.60）。

8.白俊豪，中共黨員，金烽寸草塔煤礦掘進(jìn)副礦長(zhǎng)，分管煤礦掘進(jìn)管理等工作。重生產(chǎn)、輕管理，對(duì)綜掘二隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)《12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》《防爆無軌膠輪工程車安全操作規(guī)程》相關(guān)安全管理措施的督促落實(shí)不到位，未及時(shí)組織排查處理事故隱患，綜掘二隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)作業(yè)人員長(zhǎng)期違章行為整治不力，現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)嚴(yán)重。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項(xiàng)^②、第（五）項(xiàng)^③、第（六）項(xiàng)^⑥的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)^④的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣陸萬陸仟貳佰陸拾貳元肆角整（￥66,262.40）。

9.喬振峰，中共黨員，金烽寸草塔煤礦黨委書記、礦長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)金烽寸草塔煤礦黨政工作。重生產(chǎn)、輕安全，組織實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，對(duì)趕工期、趕進(jìn)度，12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面采取臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不力，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未組織及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)^④的規(guī)定，建議給予降級(jí)處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾肆萬肆仟肆佰柒拾叁元陸角整（￥144,473.60）。

10.賀海濤，中共黨員，神東公司機(jī)電副總經(jīng)理，駐金烽寸草塔煤礦安全包保工作組組長(zhǎng)。對(duì)該礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任督促檢查指導(dǎo)不到位，對(duì)該礦重生產(chǎn)、輕安全、輕管理、趕工期、趕進(jìn)度和12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)工作面采取臨時(shí)運(yùn)輸系統(tǒng)存在的問題隱患失察，對(duì)該礦的違章行為整治不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)^③的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項(xiàng)^③的規(guī)定，建議給予警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^⑤的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣壹拾壹萬壹仟元整（￥111,000.00）。

（二）事故責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

１.金烽寸草塔煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)有較大差距，12上煤回風(fēng)上山掘進(jìn)運(yùn)輸系統(tǒng)設(shè)計(jì)不合理，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，安全監(jiān)督檢查不力，安全培訓(xùn)效果差，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員長(zhǎng)期違章作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生一般事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整（￥1,000,000.00）。

２.金烽寸草塔煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級(jí)辦法（試行）》第十一條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議自2022年9月23日起，將金烽寸草塔煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級(jí)由二級(jí)降為三級(jí)。

七、事故防范和整改措施

（一）金烽寸草塔煤礦要全面開展事故隱患大排查。從思想、作風(fēng)、管理、制度、教育培訓(xùn)等方面，不留盲區(qū)死角全面排查，確保安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查到位。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，深刻反思事故發(fā)生的深層次原因，針對(duì)排查出的問題，拿出切實(shí)有效的整改措施，確保安全風(fēng)險(xiǎn)隱患整改到位，確保煤礦各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)安全可靠運(yùn)行。

（二）金烽寸草塔煤礦要切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理和現(xiàn)場(chǎng)安全管理。作業(yè)規(guī)程和施工設(shè)計(jì)必須科學(xué)合理、安全可靠。所有施工作業(yè)必須編制安全技術(shù)措施，安全技術(shù)措施必須可操作、能落實(shí)要對(duì)各作業(yè)地點(diǎn)的工程設(shè)計(jì)、施工作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)管理嚴(yán)格把關(guān)。各級(jí)安全管理人員要切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，發(fā)揮好班組長(zhǎng)、區(qū)隊(duì)長(zhǎng)、安全巡查人員、跟班領(lǐng)導(dǎo)、帶班領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理作用，加大對(duì)違章行為的整治力度，有效防范事故發(fā)生。

（三）金烽寸草塔煤礦要準(zhǔn)確完整全面吸收事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，擺正安全和生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系，從源頭杜絕“超能力、超強(qiáng)度、趕工期、趕進(jìn)度”行為。深入反思事故暴露出的思想和作風(fēng)方面的問題，針對(duì)事故暴露的問題，提高安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性和質(zhì)量，進(jìn)一步提高從業(yè)人員安全意識(shí)、法律意識(shí)，按章指揮、按章作業(yè)。同時(shí)，要舉一反三，深挖思想根源，堅(jiān)決糾正重生產(chǎn)、輕安全、輕管理的思想和行為。

（四）神東公司要督促煤礦嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。神東公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，在全公司開展事故警示教育，根據(jù)所屬煤礦風(fēng)險(xiǎn)災(zāi)害特點(diǎn)和安全生產(chǎn)現(xiàn)狀，配好配強(qiáng)駐礦包保工作組。駐礦包保組要認(rèn)真履行安全包保職責(zé)，切實(shí)落實(shí)安全包保責(zé)任制，切實(shí)發(fā)揮好對(duì)駐在礦指導(dǎo)監(jiān)督作用，對(duì)煤礦安全文件、施工設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施嚴(yán)格審查并監(jiān)督落實(shí)到位。督促煤礦加大對(duì)違章行為的整治力度，確保責(zé)任落實(shí)到崗位，措施落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

中國神華能源股份有限公司金烽寸草塔煤礦“9·23”運(yùn)輸事故調(diào)查組