根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報請區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、南山公安分局、區(qū)總工會等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

　　事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)形成報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿实攸c概況

　　事故發(fā)生地點為南山區(qū)粵海街道航盛科技大廈3樓北?；浹缇萍蚁拦こ态F(xiàn)場。事發(fā)時，藍(lán)院建筑規(guī)劃設(shè)計有限公司深圳分公司施工人員正在進(jìn)行消防煙感及噴淋的安裝作業(yè)。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　建設(shè)（發(fā)包）單位：北?；浹纾ㄉ钲冢┎惋嫻芾碛邢挢?zé)任公司（以下簡稱北?；浹绻荆Ｗ∷荷钲谑心仙絽^(qū)粵海街道高新區(qū)社區(qū)高新南六道8號航盛科技大廈3層 ，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：李某斌，經(jīng)營范圍：為餐飲企業(yè)提供管理服務(wù)；國內(nèi)貿(mào)易。

　　事故消防工程施工單位：藍(lán)院建筑規(guī)劃設(shè)計有限公司深圳分公司（以下簡稱藍(lán)院建筑公司深圳分公司）。住所：深圳市寶安區(qū)新安街道大浪社區(qū)洪浪北路17號洪浪公寓平房101，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司分公司，負(fù)責(zé)人：梁某，經(jīng)營范圍：承接總公司工程建設(shè)業(yè)務(wù)；住宅室內(nèi)裝飾裝修；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；消防設(shè)施工程；建設(shè)工程設(shè)計等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級。

　　前期裝修工程施工單位：深圳市建源裝飾工程有限公司（以下簡稱建源裝飾公司）。住所：深圳市龍崗區(qū)寶龍街道龍東社區(qū)愛南路95號B棟401，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：陳某斌，經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝修設(shè)計與施工，廠房維修設(shè)計及施工，房屋補漏設(shè)計，鋼構(gòu)裝修工程設(shè)計及施工等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級。

　　物業(yè)管理單位：深圳市新東升物業(yè)管理有限公司（以下簡稱新東升物業(yè)公司）。住所：深圳市福田區(qū)香蜜湖街道深南大道竹子林竹盛花園9號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：彭某星，經(jīng)營范圍：物業(yè)管理及配套設(shè)備的保養(yǎng)與維修。

　　2021年4月15日，北?；浹绻九c藍(lán)院建筑公司深圳分公司簽訂了《深圳市消防工程項目施工合同》，合同約定由藍(lán)院建筑公司深圳分公司承擔(dān)北海粵宴酒家消防工程的施工，合同金額為人民幣5.6萬元。該消防工程，建設(shè)單位完成了相關(guān)備案手續(xù)，至事發(fā)時未完工。

　　2021年4月15日，北?；浹绻九c建源裝飾公司簽訂了《施工合同》，合同約定由建源裝飾公司承擔(dān)北?；浹缇萍已b修工程的施工，合同金額為人民幣68萬元。5月初，北?；浹绻咀约嘿徺I了空調(diào)設(shè)備，并通過建源裝飾公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人安排工人幫其進(jìn)行安裝（雙方簽訂的施工合同未包含空調(diào)設(shè)備安裝）。該裝修工程于6月15日竣工退場，建設(shè)單位未完成相關(guān)備案手續(xù)。

　　（三）事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.事故現(xiàn)場位于南山區(qū)粵海街道航盛科技大廈3樓北?；浹缇萍掖筇靡粋?cè)的海鮮池上方天花板夾層內(nèi)；海鮮池前有一人字鋁梯，鋁梯上有一固定在梯架上的木箱子，箱內(nèi)有消防配件及工具；鋁梯上方天花板有一可供人員進(jìn)出的檢修口。

（圖1）

　　圖1：事故現(xiàn)場

　　2.天花板夾層內(nèi)有大量吊頂拉桿、角鐵支架、風(fēng)槽、消防水管、空調(diào)管道、線槽、吊頂金屬龍骨架等；天花板夾層空間內(nèi)一空調(diào)設(shè)備附件“工”字形角鐵支架在樓板上用兩個爆炸螺絲固定；天花板夾層內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)線破損或裸露。（圖2、圖3）

　　圖2：天花板夾層內(nèi)部情況

　　圖3：帶電“工”字形角鐵支架

　　3.對可能經(jīng)過3樓樓板應(yīng)急照明電源及其它供電線路全面恢復(fù)供電的情況下，用非接觸式智能萬用表檢測，發(fā)現(xiàn)“工”字形角鐵支架明顯帶電，用交流電壓表測量帶電“工”字形角鐵支架，對其它不帶電的金屬導(dǎo)體交流電壓217V。（圖4、圖5）

　　圖4：交流電壓表測量

　　圖5：觸電示意圖

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　2021年7月10日9時左右，藍(lán)院建筑公司深圳分公司施工人員肖某光和韋某好根據(jù)施工隊負(fù)責(zé)人魏某城的安排，到北?；浹缇萍疫M(jìn)行消防煙感及噴淋的安裝作業(yè)。14時30分左右，肖某光和韋某好完成了廚房的噴淋安裝，準(zhǔn)備安裝走廊的煙感。肖某光從海鮮池上方的檢修口進(jìn)入天花板夾層內(nèi)，過了兩分鐘，韋某好呼叫肖某光，肖某光沒有回應(yīng)，韋某好便爬上檢修口查看，發(fā)現(xiàn)肖某光倒在距離檢修口兩米左右的地方。韋某好用手去拉肖某光，發(fā)現(xiàn)有觸電感，其立即讓酒家工作人員關(guān)掉電源總閘，然后一起將肖某光從天花板內(nèi)抬下來。此時，現(xiàn)場有人撥打了120，120醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，將肖某光送往南山醫(yī)院進(jìn)行搶救，但其經(jīng)搶救無效死亡。

　　經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)鑒定，肖某光死亡原因符合觸電死亡，排除他殺。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，死者肖某光，男，42歲，江西人，系藍(lán)院建筑公司深圳分公司施工隊工人。

　　事故造成直接經(jīng)濟損失約139萬元人民幣。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　據(jù)調(diào)查分析,結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報告：

　　1.前期北?；浹缇萍已b修時，裝修工人在安裝空調(diào)設(shè)備附件“工”字形角鐵支架時，鉆破暗敷設(shè)于樓板內(nèi)“樓梯間應(yīng)急照明”帶電導(dǎo)線，當(dāng)爆炸螺絲接觸到帶電破損導(dǎo)線，致使整條金屬“工”字形角鐵支架帶電。

　　2.肖某光安全意識淡薄，對狹小空間的危險性認(rèn)識不足，冒險進(jìn)入天花板夾層內(nèi)進(jìn)行消防煙感安裝作業(yè)，其身體觸及帶電金屬“工”字形角鐵支架，身體其他部位同時觸及鄰近不帶電的金屬管道或其它金屬物，形成交流217V電位差（構(gòu)成回路）。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.北海粵宴公司安全管理存在問題：（1）在北?；浹缇萍仪捌谘b修工程施工前，未完成相關(guān)備案手續(xù)；（2）對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，在安裝空調(diào)設(shè)備時，未先排查樓板內(nèi)電氣線路，導(dǎo)致天花板夾層內(nèi)存在安全隱患。

　　2.藍(lán)院建筑公司深圳分公司安全管理存在問題：（1）對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位，現(xiàn)場無安全管理人員，未先排查作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患，也未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的冒險行為；（2）對工人的安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，致使工人安全意識淡?。唬?span style=";padding: 0px;outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important">3）公司負(fù)責(zé)人梁某，作為公司的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.新東升物業(yè)公司對北海粵宴酒家前期裝修工程未完成相關(guān)備案手續(xù)就進(jìn)場施工的違規(guī)行為，沒有采取有效措施進(jìn)行制止并上報政府相關(guān)部門。