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江蘇省南京市棲霞區(qū)堯化街道“1.9”火災事故調查報告

202219840分左右,棲霞區(qū)堯化街道甘家邊園區(qū)南京璐瀚科技有限公司(以下簡稱璐瀚公司)倉庫發(fā)生火災。

事故發(fā)生后,依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī),經市政府批準,成立了由市應急管理局、市公安局、市消防救援支隊、市總工會為成員單位的事故調查組,對事故進行調查。市紀委監(jiān)委派員參與事故責任追究調查工作。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效四不放過的原則,通過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術鑒定和專家論證等,查明了事故發(fā)生的經過、原因等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議,針對事故中暴露出消防安全管理中存在的漏洞及薄弱環(huán)節(jié),提出了針對性的改進意見和事故防范措施。
事故調查組認定,棲霞區(qū)堯化街道“1.9”火災事故是一起因作業(yè)人員在違法倉庫內違規(guī)動火、生產經營單位不具備基本消防安全條件引起的火災事故。
一、事故有關情況
202219840分左右,棲霞區(qū)堯化街道甘家邊園區(qū)甘家邊東101-7號璐瀚公司3號庫承租戶南京朋玉鑫汽配有限公司(以下簡稱朋玉鑫汽配)在進行熱切割作業(yè)時引燃倉庫內汽車保險杠塑料保護膜,后因未及時控制火情,火勢迅速蔓延,導致璐瀚公司占地面積約2800平方米的大跨度廠房全部過火。
202219854分,市消防救援支隊指揮中心接警后,立即調派24輛消防車、91名消防員到場處置。在應急救援過程中,市政消防管網給水不足,救援隊伍抽取附近池塘水滅火。1045分,火勢得到控制,1220分,明火被撲滅。
璐瀚公司成立于20066月,法定代表人為黃某。該公司在棲霞區(qū)堯化街道甘家邊園區(qū)甘家邊東101-7號違法建設使用辦公樓、廠房和宿舍樓,現場管理人員為黃某某。廠房內按照立柱被劃分成15個庫區(qū)分別出租給8個商戶,其中1-2庫區(qū)出租給南京鶴令紙制品廠(簡稱鶴令印刷廠),3-4庫區(qū)出租給朋玉鑫汽配。
璐瀚公司所在的甘家邊園區(qū)占地46.7畝,園區(qū)內共有璐瀚公司在內的6家企業(yè)(個人)建筑群,共計7棟廠房,8棟辦公樓,5棟宿舍樓,總建筑面積約28700平方米。
二、事故發(fā)生原因
事故調查組通過深入調查及綜合分析認定,事故直接原因是:璐瀚公司違規(guī)安排無熱切割作業(yè)證的工人在朋玉鑫汽配貨架平臺違規(guī)動火作業(yè)。
起火原因是:工人在第三層貨架平臺動火作業(yè)過程中,未采取有效防護措施,導致火星掉落至第二層貨架平臺,引燃汽車配件塑料薄膜造成火災發(fā)生。
火災蔓延擴大原因是:朋玉鑫汽配與隔壁鶴令印刷廠未按照建筑防火規(guī)范要求采取有效防火分隔,導致朋玉鑫汽配發(fā)生的火災迅速蔓延至鶴令印刷廠,火災發(fā)展階段燃燒面積擴大,燃燒加快。同時,璐瀚公司噴淋系統(tǒng)管道閥門處于關閉狀態(tài),在火災初起階段、發(fā)展階段噴淋系統(tǒng)未噴水降溫滅火,致使朋玉鑫汽配倉庫及鶴令印刷廠內部易燃可燃物品猛烈燃燒,加之風向偏東,迅速引燃璐瀚公司東面6家商戶,造成事發(fā)建筑全面燃燒。
三、人員傷亡情況
該起火災未造成人員傷亡。
四、火災直接財產損失
火災損失以司法機關辦理火災刑事案件價格鑒證評估為主要依據。
五、企業(yè)主要問題
璐瀚公司長期以來違法使用農業(yè)集體土地,建設未獲得建設規(guī)劃許可、施工許可、消防行政許可的建筑群并招租生產經營;未與承租商戶簽訂安全管理協議,未明確各自消防安全職責;被動消極整改消防安全隱患,將消防改造設計施工違法分包給不具備資質的個人楊某;不具備消防安全條件,承租戶中印刷廠與倉庫之間未采取有效的防火分隔[1],消防給水管道及設施不符合標準要求[2],關閉停用噴淋系統(tǒng)消防設施。
六、有關單位主要問題
(一)堯化街道
1.王子樓社區(qū)
小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項整治行動中,未能如實上報甘家邊園區(qū)存在的消防安全隱患。
2.街道辦事處
堯化街道黨政領導未認真履行安全生產和消防安全責任制規(guī)定[3];部署落實小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項整治行動不到位,未推進國土所、城建辦、公安派出所等部門共同開展專項整治行動[4];對甘家邊園區(qū)企業(yè)安全生產執(zhí)法監(jiān)督不到位,未能加強甘家邊園區(qū)動火作業(yè)監(jiān)管,未能督促甘家邊園區(qū)存在的消防安全隱患整改到位、閉環(huán)管理。
(二)公安派出所
棲霞區(qū)公安分局堯化門派出所對甘家邊園區(qū)企業(yè)未辦理消防行政許可的問題,未按規(guī)定[5]向棲霞區(qū)消防救援大隊移交。
(三)消防救援機構
棲霞區(qū)消防救援大隊對該地區(qū)存在的重大火災隱患,未嚴格依法執(zhí)法[6]、未報請掛牌督辦[7]整改;未有效督促各街道及區(qū)相關部門落實小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項整治工作。
(四)區(qū)相關部門
南京市規(guī)劃和自然資源局棲霞分局、區(qū)住建局未認真貫徹落實棲霞區(qū)小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項整治工作方案,未能檢查發(fā)現并治理甘家邊園區(qū)存在的無建設規(guī)劃許可、建筑消防不合法等問題。
(五)棲霞區(qū)政府
督促堯化街道落實屬地消防隱患整治責任不到位[8];對小工業(yè)園區(qū)、廠中廠消防安全專項整治工作重視程度不夠,存在監(jiān)管盲區(qū)。
七、對事故有關單位及責任人的處理
(一)建議追究刑事責任人員
1.黃某某,璐瀚公司現場負責人,違章指揮無資質人員在可燃物品倉庫內動火作業(yè),涉嫌重大責任事故罪。建議移交公安機關,依法追究其刑事責任。
2.王某某,動火切割作業(yè)人員,無作業(yè)證從事切割作業(yè),涉嫌失火罪。建議移交公安機關,依法追究其刑事責任。
3.馬某某,動火切割作業(yè)人員,無作業(yè)證從事切割作業(yè),涉嫌失火罪。建議移交公安機關,依法追究其刑事責任。
(二)對政府相關部門及公職人員處理
在事故調查過程中發(fā)現的政府部門及公職人員履職方面的問題線索,按照有關管理權限移交相關紀委監(jiān)委予以追責問責。
(三)建議給予行政處罰單位
璐瀚公司,建議由南京市規(guī)劃和自然資源局棲霞分局、區(qū)住建局、區(qū)消防救援大隊根據相關法律法規(guī)給予其行政處罰。
八、事故防范措施建議
(一)深化違法建筑場所整治,從根本上解決問題。各地要結合實際對產業(yè)結構做深層次的調整,系統(tǒng)性重構本質安全、綠色高端的現代產業(yè)體系,要堅決摒棄低標準、粗放式發(fā)展;要持續(xù)深入開展小工業(yè)園區(qū)”“廠中廠消防安全專項整治行動,對符合產業(yè)建設規(guī)劃要求的,要加快提檔升級;對不滿足基本安全生產條件的小工業(yè)園區(qū)”“廠中廠,要堅決予以關停處理。
(二)細化消防監(jiān)管職責清單,消除監(jiān)管盲區(qū)。各地要全面深化使用“181”信息化平臺,將社會面所有市場主體錄入平臺,并明確安全監(jiān)管責任主體;按分級分類原則,全面厘清明確消防、公安、街道、社區(qū)等消防安全監(jiān)管職責及對象范圍;通過賦權劃轉、委托執(zhí)法、整合力量派駐等形式,加快推進街道安監(jiān)員、消防特勤員的隊伍力量及工作機制融合,進一步明確賦予街道消防執(zhí)法權限,納入綜合執(zhí)法,全面加強基層消防監(jiān)管能力。
(三)開展消火栓排查補建,提升城市救援能力。城鄉(xiāng)建設部門要切實強化道路建設市政消火栓配套相關內容審查。城市道路建設部門對未按標準建設消防栓的道路不得竣工驗收。各街道園區(qū)要嚴格按照標準規(guī)范要求建設消防水源設施。消防救援機構要牽頭組織有關部門全面排查掌握消防栓及給水設施欠缺情況并制定增補計劃。城鄉(xiāng)建設部門及各地要將增補計劃列入年度城市建設任務并牽頭落實。各地要下大決心升級改造老城區(qū)、小工業(yè)園區(qū)、廠中廠市政消防水源,盡快提升重大火災風險防范能力。
(四)嚴查非法違規(guī)動火作業(yè),防控重大安全風險。各相關地區(qū)要開展拉網式排查,全面查清轄區(qū)內消防安全隱患底數,對存在易燃易爆可燃物品堆放倉庫、廠房、商鋪及重點企業(yè)實施動火作業(yè)備案制,明確審批程序及監(jiān)護人、審批人,并實施可視化監(jiān)管;各相關地區(qū)建立消防安全檢查密切協作工作機制,用足用好執(zhí)法手段,依法從嚴查處未批動火、未防護動火等違規(guī)動火作業(yè)行為。
[1]《建筑設計防火規(guī)范》(GB50016-20143.4.1丙類廠房與丙類倉庫防火間距不應小于表3.4.1的規(guī)定。
[2]《消防給水及消火栓系統(tǒng)技術規(guī)范》(GB50974-20143.3.2:建筑體積在2000050000立方米之間的建筑物室外消火栓設計流量不應小于35L/s。6.1.3:建筑物室外宜采用低壓消防給水系統(tǒng),當采用市政給水管網供水時,應符合下列規(guī)定:應采用兩路消防供水,除建筑高度超過54m的住宅外,室外消火栓設計流量小于等于20L/s時可采用一路消防供水。
[3]《消防安全責任制實施辦法》(國辦發(fā)〔201787號)第九條:鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府消防工作職責第六項:部署消防安全整治,組織開展消防安全檢查,督促整改火災隱患。第十一條:地方各級人民政府主要負責人應當組織實施消防法律法規(guī)、方針政策和上級部署要求,定期研究部署消防工作,協調解決本行政區(qū)域內的重大消防安全問題。
[4]《堯化街道小工業(yè)園區(qū)”“廠中廠消防安全專項整治工作方案》:辦事處牽頭組織各社區(qū)及相關部門聯合開展。國土所、城建辦、公安派出所分別根據職責分工對土地使用、建設工程規(guī)劃許可、施工許可、建筑消防合法性、消防設施配置、消防安全管理等情況進行排查檢查。
[5]《江蘇省公安派出所消防監(jiān)督管理工作規(guī)定》第七條:發(fā)現未依法備案或取得消防行政許可的建設工程和公共聚集場所,及時移交公安機關消防機構處理。
[6]《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》(公安部120號令)第十九條:在消防監(jiān)督檢查中,公安機關消防機構對發(fā)現的依法應當責令立即改正的消防安全違法行為,應當當場制作、送達責令立即改正通知書,并依法予以處罰;對依法應當責令限期改正的,應當自檢查之日起三個工作日內制作、送達責令限期改正通知書,并依法予以處罰。
[7]《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》(公安部120號令)第二十一條:在消防監(jiān)督檢查中,發(fā)現城鄉(xiāng)消防安全布局、公共消防設施不符合消防安全要求,或者發(fā)現本地區(qū)存在影響公共安全的重大火災隱患的,公安機關消防機構應當組織集體研究確定,自檢查之日起七個工作日內提出處理意見,由所屬公安機關書面報告本級人民政府解決;對影響公共安全的重大火災隱患,還應當在確定之日起三個工作日內制作、送達重大火災隱患整改通知書。
[8]《消防安全責任制實施辦法》(國辦發(fā)〔201787號)第八條:市、縣人民政府應當履行職責第五項:定期分析評估本地區(qū)消防安全形勢,組織開展火災隱患排查整治工作;對重大火災隱患,應當組織有關部門制定整改措施,督促限期消除