近日，山東省應急管理廳發(fā)布一則信息，中國石油化工股份有限公司齊魯分公司(以下簡稱“齊魯石化”)因“5·18”中毒事故案，被淄博市應急管理局行政處罰90萬元。2022年5月18日7時左右，中國石油化工股份有限公司齊魯分公司供排水廠內(nèi)發(fā)生一起中毒事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失393.95萬元。淄博市政府依法成立了事故調(diào)查組進行事故調(diào)查，2022年9月5日《淄博市人民政府關于中國石油化工股份有限公司齊魯分公司“5·18”中毒事故調(diào)查報告的批復》(淄政字(2022)90號)同意事故調(diào)查報告提出的事故責任認定、處理建議。該事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故，認定中國石油化工股份有限公司齊魯分公司對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項的規(guī)定，參照《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準》第140條第4檔，淄博市應急管理局對其作出罰款90萬元的行政處罰。近日，淄博市應急管理局公布了中國石油化工股份有限公司齊魯分公司 “5·18”中毒事故調(diào)查報告。事故直接原因是：瀚昇公司試驗裝置作業(yè)人員未佩戴防護用具進入受限空間，吸入試驗裝置反應倉內(nèi)浮渣揮發(fā)出的硫化氫氣體，導致急性中毒死亡。
事故調(diào)查報告主要內(nèi)容如下：
基本情況
供排水廠位于臨淄區(qū)乙烯北路2號，所轄生產(chǎn)裝置的主要任務是為中國石油化工股份有限公司齊魯分公司各生產(chǎn)廠提供新鮮水、循環(huán)水和化學水，同時接收、處理各生產(chǎn)廠以及部分地方企業(yè)的污水。供排水廠下設8個車間、4個管理科室，全廠共有員工780余人。煉油水務車間。煉油水務車間是供排水廠下屬8個車間之一。根據(jù)所在區(qū)域，車間又劃分為四個單元，分別是：水務南區(qū)單元、水務北區(qū)單元、凈化南區(qū)單元、凈化北區(qū)單元，車間共有員工156人。本次事故發(fā)生在凈化南區(qū)單元。凈化南區(qū)位于臨淄區(qū)辛化路3809號院，與中國石油化工股份有限公司齊魯分公司煉油廠（以下簡稱煉油廠）第一硫磺車間在同一院內(nèi)。山東瀚昇新能源有限公司（以下簡稱瀚昇公司），成立于2018年6月，住所位于淄博市博山區(qū)城西街道雙山街110號房17號，注冊資本：1500萬元，法定代表人：邱康康，主要從事環(huán)保咨詢服務、危險化學品經(jīng)營、污水處理及其再生利用等業(yè)務。2021年11月，了解到供排水廠有浮渣減量的需求，瀚昇公司開始與供排水廠開展相關業(yè)務的技術交流，希望在供排水廠安裝浮渣減量試驗裝置并進行試驗，繼而長期為供排水廠提供服務。煉油水務車間的污水處理工序為：隔油→浮選→生化，浮渣是一種含油固液混合物，來自于浮選工序。根據(jù)《國家危險廢物名錄》（2021版），浮渣屬于危險廢物，代碼：251-004-08。凈化南區(qū)和凈化北區(qū)的污水處理裝置均產(chǎn)生浮渣，浮渣可以委托危廢處置公司處置，也可以送往煉油廠焦化裝置摻煉。煉油廠根據(jù)焦化裝置運行情況，計劃將來不再接收煉油水務車間的浮渣。因此，為節(jié)約危廢對外委托處置費用，需要對浮渣進行減量。2022年，供排水廠先后與安星達公司、凱美可公司簽定合同，由2家公司在煉油水務車間現(xiàn)場安裝撬裝式浮渣減量處理裝置，分別處理凈化北區(qū)和凈化南區(qū)的浮渣，處理裝置最后壓濾工序產(chǎn)生的泥餅也屬危險廢物（代碼：251-002-08），須對外委托危廢處置公司進行處置。供排水廠與2家公司的合作過程為：技術交流→現(xiàn)場安裝試驗裝置→裝置試驗運行→試驗結果審核合格→參與投標選商→中標后簽定合同→裝置投入正式運行。瀚昇公司的撬裝式試驗裝置發(fā)生事故時，尚未正式進入試驗運行階段。煉油水務車間凈化南區(qū)有一臺1000m3的浮渣罐，位號：G3103，事故發(fā)生時與瀚昇公司浮渣減量試驗裝置通過管線相連。事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托中國石油化工股份有限公司齊魯分公司檢驗計量中心對G3103罐內(nèi)的水樣和氣體樣品進行了分析化驗，其中，水樣中的硫化物含量：51.6mg/L，罐中部氣體的硫化氫含量：130mg/m3。浮渣的危險性主要是溶解在其中、遇擾動易揮發(fā)出的硫化氫氣體。中國石油化工股份有限公司齊魯分公司2018年印發(fā)的《齊魯石化硫化氫防護安全管理細則》中規(guī)定：“硫化氫濃度可能超過30mg/m3(20ppm)的作業(yè)必須佩戴正壓式空氣呼吸器”。沸點：-60.3℃；相對蒸氣密度（空氣=1）：1.19；爆炸下限：4.3%；溶于水、乙醇、汽油等。硫化氫是強烈的神經(jīng)毒物，LC50:618mg/m3（444ppm）(大鼠吸入)，LCLo:600ppm（人吸入30分鐘），工作場所有害因素接觸限值MAC：10mg/m3。瀚昇公司雖然希望中標供排水廠的浮渣減量處理項目，但并不掌握浮渣減量處理的相關技術。于是，邱康康聯(lián)系曾有業(yè)務往來的齊兵和劉志丹進行合作。齊兵系遼寧人人污水污泥處理有限公司的法定代表人、盤錦富瑞達環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q富瑞達公司）的技術經(jīng)理。3人商定一起合作，以瀚昇公司的名義承接供排水廠的浮渣減量項目：齊兵負責提供項目需要的主要設備、技術和人員，劉志丹負責項目中污水部分的處理，邱康康負責與供排水廠對接業(yè)務。瀚昇公司首先在煉油水務車間取了浮渣樣品，送往遼寧，由齊兵做小試。供排水廠拿到瀚昇公司提供的小試結果后，對試驗數(shù)據(jù)比較滿意，于是確定與其開展技術交流。2021年12月16日，邱康康、薛蕾、齊兵、劉志丹4人代表瀚昇公司與供排水廠技術人員進行交流。交流會后，供排水廠同意瀚昇公司現(xiàn)場安裝試驗裝置，由生產(chǎn)技術科牽頭組織瀚昇公司編制《中國石油化工股份有限公司齊魯分公司供排水廠煉油水務南區(qū)浮渣減量試驗技術方案》（以下簡稱《技術方案》）。在煉油水務車間，技術組長朱利軍是該浮渣減量試驗項目的負責人，負責與瀚昇公司對接相關工作。在編制《技術方案》的同時，瀚昇公司開始組織主要試驗設備進入煉油水務車間現(xiàn)場，并進行安裝。瀚昇公司委托淄博北岳設備防護工程有限公司的袁偉負責浮渣減量試驗裝置的組裝、安裝。煉油水務車間為瀚昇公司指定了現(xiàn)場設備安裝位置：在辛化路3809號院的西南角、凈化南區(qū)罐區(qū)南側的空地上，距離浮渣罐G3103較近。2022年2月，瀚昇公司的設備開始進入場地，3月份開始安裝，4月上旬安裝完成。在3月份安裝設備的同時，根據(jù)朱利軍指定的接線位置，瀚昇公司試驗裝置的水、蒸汽、浮渣物料管線與煉油水務車間的相應管線、設備進行了連接，其中浮渣管線與G3103浮渣罐原裝車管線軟管相連。試驗裝置所需電源接自中國石油化工股份有限公司齊魯分公司運維中心煉油電氣車間配電室（“一污變電所”），從配電室敷設電纜至瀚昇公司試驗裝置的現(xiàn)場配電柜，4月25日，該配電柜開始送電。在瀚昇公司浮渣減量試驗裝置現(xiàn)場，除邱康康、劉志丹以外，現(xiàn)場作業(yè)人員還有：陸松、王振、蔣威。其中陸松、王振是富瑞達公司的員工，由齊兵指派參與瀚昇公司的浮渣減量項目；蔣威是劉志丹的表侄，2021年曾在富瑞達公司工作。瀚昇公司浮渣減量試驗裝置的基本原理為通過加熱、加藥、離心等手段實現(xiàn)水、油、泥的分離，從而實現(xiàn)浮渣減量目的?，F(xiàn)場裝置主要由3個撬裝箱體組成，每個箱體俗稱“撬”，3個“撬”的高度均為2.5米，其中位于西側的加熱反應“撬”長5.98米、寬2.25米，其余2個“撬”長6.1米、寬2.24米。如上圖所示，加熱反應“撬”內(nèi)部又分割出3個獨立的倉，兩端為反應倉，中間為緩沖倉，通過進料泵將G3103中的浮渣打進試驗裝置反應倉實現(xiàn)進料。在3個倉體上部的西北角，各有一個50cm×50cm的人孔，其中北反應倉的人孔是事故發(fā)生位置。試驗裝置現(xiàn)場還有離心機、壓濾機、藥劑噸桶、機泵、配電柜等設備設施。2022年3月8日，供排水廠生產(chǎn)技術科組織了《技術方案》審查會，瀚昇公司、安全環(huán)?？?、煉油水務車間等單位參加，審查會提出了十幾條修改意見。3月底，拿到修改后的《技術方案》后，生產(chǎn)技術科組織相關科室單位簽字?！都夹g方案》審批頁的審批單位有：煉油水務車間、安全環(huán)?？啤⑸a(chǎn)技術科、機動科、副總師、分管副經(jīng)理，除分管副經(jīng)理盛偉外，各單位負責人先后對《技術方案》簽署了同意意見。4月，分管副經(jīng)理盛偉從車間了解到瀚昇公司試驗裝置現(xiàn)場存在一些安全、環(huán)保方面的問題和隱患，例如：設備接地線不符合規(guī)范、泵地腳基礎沒有固定、壓濾機露天布置沒有廢氣收集系統(tǒng)等，于是表示在這些問題隱患整改完畢、現(xiàn)場驗收合格后才能在《技術方案》上簽字。截至事故發(fā)生，試驗裝置現(xiàn)場仍未驗收。1. 王振，男，39歲，瀚昇公司浮渣減量試驗裝置現(xiàn)場作業(yè)人員。2. 蔣威，男，27歲，瀚昇公司浮渣減量試驗裝置現(xiàn)場作業(yè)人員。2022年6月10日，省公安廳物證鑒定研究中心出具檢驗報告顯示：王振和蔣威的心血、肝組織、肺組織均檢出硫化氫、甲硫醇、甲硫醚成分。2022年7月15日，齊都公安局物證鑒定所出具鑒定意見：王振和蔣威均系急性硫化氫中毒死亡。事故發(fā)生經(jīng)過及救援善后情況
2022年5月16日，邱康康電話告知劉志丹和陸松：煉油水務車間已經(jīng)同意瀚昇公司的試驗裝置開始試驗。5月17日8時20分左右，邱康康、劉志丹、陸松、王振、蔣威等5人到達試驗裝置現(xiàn)場。邱康康電話告知朱利軍，現(xiàn)場試驗裝置要進新鮮水試機，朱利軍表示同意。上午，瀚昇公司現(xiàn)場作業(yè)人員對各臺機泵進行試機操作。5月17日16時左右，瀚昇公司作業(yè)人員再次進入現(xiàn)場，陸松、王振、蔣威3人繼續(xù)進行試機。17時左右，試驗裝置從G3103浮渣罐進料，陸松順著人孔內(nèi)爬梯進入加熱反應“撬”的北反應倉，用塑料桶取了浮渣樣品。之后陸松和劉志丹回到住處，利用浮渣樣品做小試。當晚，直至浮渣樣品用完，也未做出試驗效果。5月18日早，陸松派王振、蔣威到試驗裝置現(xiàn)場再次取樣。5月18日6時40分，王振、蔣威進入試驗裝置現(xiàn)場。7時20分和7時50分，陸松兩次電話聯(lián)系王振和蔣威，均無法聯(lián)系。8時10分左右，陸松趕到試驗裝置現(xiàn)場，通過北反應倉打開的人孔，看到倉內(nèi)浮渣液位約為80cm，王振和蔣威在浮渣里一動不動。看到北反應倉內(nèi)的情況后，陸松急忙大聲呼救。在瀚昇公司試驗裝置東側30多米處工作的天成建設公司員工陸玉光聽到呼救，立即趕到事發(fā)位置查看情況，阻止了亂了方寸、試圖進入反應倉救人的陸松，并電話告知朱利軍事故情況。接到電話，朱利軍立刻趕往現(xiàn)場，并在途中給凈化南區(qū)操作室打電話，讓人拿空氣呼吸器到事故現(xiàn)場參與救援。到現(xiàn)場后，朱利軍和操作工王躍東、張新一同試圖用一根綁著鉤子的木桿將人勾出來，但是沒有成功。期間，邱康康接到了朱利軍的電話，劉志丹接到了陸松的電話，二人立刻趕赴現(xiàn)場。8時40分，朱利軍打電話向煉油水務車間主任王洪海報告事故情況，事故信息隨后逐級上報。8時51分，煉油水務車間安全工程師徐春鵬撥打120急救電話；8時55分，朱利軍撥打齊魯石化消防支隊救援電話。在消防救援人員到達之前，在張新的建議下，劉志丹和陸松拆掉了北反應倉底部的一個管帽，將倉內(nèi)的浮渣排放出來。9時2分，消防救援人員到達現(xiàn)場，開展救援。9時7分，120急救人員到達現(xiàn)場。9時6分，供排水廠安全總監(jiān)馮寶山撥打市應急局值班電話報告了事故情況。接到報告后，市應急局主要領導第一時間趕赴供排水廠指揮現(xiàn)場事故救援和應急處置。10時左右，王振和蔣威二人相繼被救出，120急救人員現(xiàn)場確認二人已經(jīng)死亡。事故發(fā)生后，相關單位與死者家屬商談善后處理事宜。死者遺體于6月8日在青州市殯儀館火化，事故善后處理工作基本結束。瀚昇公司試驗裝置作業(yè)人員未佩戴防護用具進入受限空間，吸入試驗裝置反應倉內(nèi)浮渣揮發(fā)出的硫化氫氣體，導致急性中毒死亡。1.瀚昇公司安全管理不到位。未建立健全浮渣減量試驗裝置安全操作規(guī)程，未為作業(yè)人員配備必要的防護用品，未對作業(yè)人員進行安全教育培訓。2.供排水廠對協(xié)作單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。對瀚昇公司浮渣試驗裝置現(xiàn)場安全檢查、巡查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)進入受限空間作業(yè)的行為。經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。（一）建議追究刑事責任人員
1.邱康康，瀚昇公司主要負責人，浮渣減量試驗裝置組織參與者，對事故的發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成刑事犯罪，建議移交司法機關依法調(diào)查處理。2.齊兵，浮渣減量試驗裝置組織參與者，對事故的發(fā)生負有重要責任。涉嫌構成刑事犯罪，建議移交司法機關依法調(diào)查處理。建議由市應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關規(guī)定，對下列單位和人員進行行政處罰：1.瀚昇公司，對事故的發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定進行處罰。2.中國石油化工股份有限公司齊魯分公司，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定進行處罰。3.李玉道，供排水廠主要負責人，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定進行處罰。為吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：（一）各級政府、各有關部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認真履行職責，深入開展風險分級管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患。（二）各行業(yè)領域企業(yè)要嚴格依據(jù)法律法規(guī)、標準規(guī)范的要求，扎實構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，切實強化安全生產(chǎn)管理。要嚴格規(guī)范受限空間、動火、高處、臨時用電等危險作業(yè)程序，從風險辨識、警示標識、分析檢測、防護用品、現(xiàn)場監(jiān)護等方面加強安全管理。同時做好生產(chǎn)經(jīng)營場所內(nèi)承包商,外委施工隊伍所屬裝置、設備的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，徹底封堵安全生產(chǎn)管理漏洞。（三）各相關監(jiān)管部門要認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，不斷提高安全生產(chǎn)監(jiān)管水平，督促各類企業(yè)嚴格落實各項安全生產(chǎn)管理制度，在加強日常安全生產(chǎn)管理的基礎上，著重加強承包商管理和危險作業(yè)管理。要督促企業(yè)落實主體責任，完善現(xiàn)場增設試驗生產(chǎn)裝置、臨時生產(chǎn)裝置的安全論證和安全診斷，嚴防各類事故的發(fā)生。
