根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)湘潭市人民政府批準(zhǔn)，于2022年7月24日組成由市應(yīng)急管理局牽頭,湘鄉(xiāng)市人民政府、市公安局（指派湘鄉(xiāng)市公安局派員參加）、市總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委（指派湘鄉(xiāng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加）對(duì)事故調(diào)查組的工作進(jìn)行監(jiān)督。2022年7月28日，委托專家組進(jìn)行技術(shù)鑒定，專家組于2022年9月2日形成《湖南湘鋰新材料有限責(zé)任公司“7.24”閃爆事故技術(shù)鑒定報(bào)告》。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

（一）湖南湘鋰新材料有限責(zé)任公司概況

1.公司基本情況

湖南湘鋰新材料有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“湘鋰新材料公司”）成立于2018年1月30日，系其他有限責(zé)任公司，法定代表人葉某。經(jīng)營范圍為鋰電池材料、有色金屬材料、無機(jī)鹽（不含食鹽）研發(fā)、生產(chǎn)、銷售及其計(jì)算咨詢服務(wù)；礦產(chǎn)品（不含石油及石油制品）、化工產(chǎn)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)品、易制毒化學(xué)品）銷售；憑有效備案文書從事貨物進(jìn)出口和技術(shù)進(jìn)出口。

2022年1月11日，湘鋰新材料公司進(jìn)行了股權(quán)變更，由江西坤金有色材料有限公司占49%股份、湖南興湘氟化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“興湘氟公司”）占51%股份。

2.安全生產(chǎn)管理情況

湘鋰新材料公司目前處于籌建階段，相關(guān)管理人員均無書面任命文件。公司法定代表人葉某兼任技術(shù)總監(jiān)，同時(shí)口頭任命郭某天為總經(jīng)理、王某玲為生產(chǎn)總監(jiān)、賀某林為生產(chǎn)副總監(jiān)兼生產(chǎn)安環(huán)部部長(zhǎng)、曾某軍為車間主管、劉某軍為設(shè)備主管、陳某明為電儀主管。內(nèi)設(shè)生產(chǎn)安環(huán)部、設(shè)備部、綜合部等部門。

湘鋰新材料公司制定了《湖南湘鋰新材料有限公司安全管理制度》《安全生產(chǎn)環(huán)境保護(hù)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》《生產(chǎn)安全事故管理制度》《設(shè)備安全管理制度》等21項(xiàng)制度，相關(guān)管理人員簽訂了《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，作業(yè)人員填寫了“三級(jí)安全教育卡”。

（二）項(xiàng)目概況

湘鋰新材料公司于2022年2月25日向湘鄉(xiāng)市發(fā)展和改革局備案取得低品位含鋰固廢提鋰及綜合利用項(xiàng)目，以自籌資金8000萬元的方式建設(shè)年處理2萬噸低品位含鋰固廢生產(chǎn)線，并于當(dāng)日在湖南省工程建設(shè)項(xiàng)目審批管理系統(tǒng)進(jìn)行了申報(bào)。2022年7月18日，湘鋰新材料公司正式啟動(dòng)生產(chǎn)線建設(shè)，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)調(diào)試，未向相關(guān)部門及屬地政府報(bào)告啟動(dòng)生產(chǎn)線建設(shè)情況。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況

經(jīng)調(diào)查，事故設(shè)備旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)（型號(hào)：XSG-600）系湖南有色湘鄉(xiāng)氟化學(xué)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“湘氟公司”）于2014年采購并投入使用，2015年湘氟公司停產(chǎn)后一直閑置在干燥廠房?jī)?nèi)。2018年底，湘氟公司宣告破產(chǎn)倒閉，2021年12月9日，興湘氟公司通過摘拍取得湘氟公司全部破產(chǎn)資產(chǎn)。

2022年5月15日，興湘氟公司與湘鋰新材料公司就租賃廠房相關(guān)事宜簽訂《安全管理協(xié)議書》，同年7月初，湘鋰新材料公司向興湘氟公司請(qǐng)求租賃廠房?jī)?nèi)的旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)等設(shè)備，雙方先行口頭約定將廠房?jī)?nèi)的設(shè)備租給湘鋰新材料公司，書面協(xié)議尚在起草。同時(shí)，約定在設(shè)備啟用前，由湘鋰新材料公司組織人員進(jìn)行安全檢查（包含安全檢測(cè)、維修、保養(yǎng)工作），確定是否可以使用，湘鋰新材料公司對(duì)設(shè)備的安全問題做出獨(dú)立判斷并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2022年8月11日，興湘氟公司、湘鋰新材料公司通過共同補(bǔ)充出具《湖南湘鋰新材料有限責(zé)任公司“7·24”事故所涉設(shè)備有關(guān)情況的說明》，書面確認(rèn)了上述口頭約定。

（四）死者基本情況

陳某明，男，53歲，家住湘鄉(xiāng)市新湘路辦事處，具有用電技術(shù)助理工程師職稱。2022年6月30日與湘鋰新材料公司簽訂《勞動(dòng)合同書》，口頭約定在湘鋰新材料公司從事電儀主管崗位。

（三）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員龍某新于13時(shí)59分左右電話報(bào)告給湘鋰新材料公司車間主管曾某軍；曾某軍分別于14時(shí)02分、14時(shí)04分左右向湘鋰新材料公司生產(chǎn)總監(jiān)王某玲、生產(chǎn)副總監(jiān)賀某林報(bào)告事故情況，隨后兩人趕到現(xiàn)場(chǎng)；王某玲先后于14時(shí)06分、14時(shí)17分左右向湘鋰新材料公司總經(jīng)理郭某天、法定代表人葉某報(bào)告事故情況；郭某天達(dá)到事故現(xiàn)場(chǎng)后將事故情況通報(bào)興湘氟公司安全總負(fù)責(zé)人周某平，并請(qǐng)求周某平向湘鄉(xiāng)應(yīng)急管理局報(bào)告，周某平于14時(shí)52分將事故情況向湘鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局報(bào)告。湘鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局接到報(bào)告后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)開展現(xiàn)場(chǎng)處置工作，同時(shí)調(diào)度新湘路街道辦事處開展善后工作，并報(bào)告市應(yīng)急管理局。17時(shí)左右，新湘路街道辦事處向新湘路派出所報(bào)警，新湘路派出所值班民警、湘鄉(xiāng)市公安局刑事技術(shù)人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開展走訪調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)勘查、尸表檢驗(yàn)等工作。

（四）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故中心現(xiàn)場(chǎng)位于湘鄉(xiāng)市新湘路辦事處白托村湘鋰新材料公司的烘干車間內(nèi)，發(fā)生閃爆的為該廠房南側(cè)的一臺(tái)旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)的燃燒器。燃燒器尾端封板飛出，所有尾端封板螺栓全部拉斷，該螺絲螺桿直徑為7CM，為固定尾端封板所用。尾端封板位于罐體南側(cè)，斜靠罐體，尾端封板直徑150CM，在中間位置有一個(gè)直徑約為15CM的圓形突出部件。

旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)的運(yùn)行原理是通過燃燒器前段的液化石油氣點(diǎn)火裝置點(diǎn)火開啟，其管道上有電磁閥，在鑒定檢測(cè)過程中，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏；燃燒器的動(dòng)力是右側(cè)通過煤氣管道輸送的煤氣，該煤氣管道共有四個(gè)閥門，包括兩個(gè)手動(dòng)閥（閘閥、蝶閥各一個(gè)）和兩個(gè)自控閥（氣動(dòng)球閥、電動(dòng)蝶閥各一個(gè)）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，其中兩個(gè)手動(dòng)閥門操作功能良好，沒有內(nèi)漏情況，兩個(gè)自動(dòng)控制閥因煤焦油等雜質(zhì)堆積影響關(guān)閉不嚴(yán)，泄漏煤氣嚴(yán)重（技術(shù)組專家于2022年8月2日對(duì)氣動(dòng)控制閥和電動(dòng)控制閥的內(nèi)漏測(cè)試，在不到10秒內(nèi)煤氣含量從０到1000ppm，直接爆表超過最大讀數(shù)值）。

（五）善后處置情況

事故發(fā)生后，湘鄉(xiāng)市政府成立善后工作組，積極促進(jìn)湘鋰新材料公司與陳某明家屬協(xié)調(diào)溝通，于2022年8月2日達(dá)成賠償協(xié)議。至此，善后工作結(jié)束。

（一）湘鄉(xiāng)市發(fā)改局履職情況

2022年2月25日，湘鄉(xiāng)市發(fā)改局對(duì)湘鋰新材料公司在湖南省工程建設(shè)項(xiàng)目審批管理系統(tǒng)填報(bào)的低品位含鋰固廢提鋰及綜合利用項(xiàng)目完成備案證明，未將該備案項(xiàng)目抄送給對(duì)湘鋰新材料公司負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的湘鄉(xiāng)市商務(wù)局。下達(dá)備案文件后，湘鄉(xiāng)市發(fā)改局根據(jù)《企業(yè)投資項(xiàng)目事中事后監(jiān)管辦法》（中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會(huì)14號(hào)令）的規(guī)定，分別于3月16日、4月21日安排工作人員到達(dá)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)核查備案管理事項(xiàng)，均未發(fā)現(xiàn)7月24日開工現(xiàn)象。

（二）新湘路街道履職情況

湘鄉(xiāng)市新湘路街道辦事處自湘鋰新材料公司2022年2月25日立項(xiàng)以來，按照屬地監(jiān)管的要求，在2022年4月2日與湘鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局進(jìn)行實(shí)地檢查以及5月24日開展的街道安全生產(chǎn)工作巡查中均未發(fā)現(xiàn)該公司開工生產(chǎn)，至7月24日也未收到該公司的正式開工報(bào)告。

（一）直接原因

旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)未進(jìn)行正常維護(hù)保養(yǎng)。湘鋰新材料公司組織員工對(duì)旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)設(shè)備進(jìn)行調(diào)試前，由于煤氣管道自控閥門經(jīng)過數(shù)年的停車，其內(nèi)壁以及氣動(dòng)閥閥芯積有煤焦油等雜質(zhì)，且缺乏正常維護(hù)保養(yǎng)造成了閥門內(nèi)漏嚴(yán)重。燃燒器內(nèi)漏的煤氣與助燃鼓風(fēng)機(jī)吹入的空氣混合形成爆炸性氣體，點(diǎn)火開關(guān)重新點(diǎn)火引起燃燒器發(fā)生閃爆，導(dǎo)致燃燒器尾端封板被爆離爐體，正在尾端封板視鏡處觀察點(diǎn)火情況的陳某明被擊中致死。

（二）間接原因

1.湘鋰新材料公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任存在的問題

（1）主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。一是未健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。湘鋰新材料公司主要負(fù)責(zé)人僅通過口頭任命各管理崗位人員，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；二是未組織制定操作規(guī)程。湘鋰新材料公司主要負(fù)責(zé)人未依據(jù)旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)的出廠使用說明書中關(guān)于維護(hù)保養(yǎng)的“由于煤氣中可能含有焦油，長(zhǎng)時(shí)間（一般為30天左右）運(yùn)行后需對(duì)燃?xì)獾母鏖y門的靈活性、密封性進(jìn)行檢查。切忌強(qiáng)行運(yùn)行或人工點(diǎn)火！”等注意事項(xiàng)，組織制定旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)制度；三是未組織制定“雙重預(yù)防機(jī)制”。湘鋰新材料公司主要負(fù)責(zé)人未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。一是湘鋰新材料公司制定了部分安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，但未將制定的規(guī)章制度、操作規(guī)程組織相應(yīng)管理人員、作業(yè)人員開展有針對(duì)性的教育和培訓(xùn)；二是湘鋰新材料公司進(jìn)行旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)調(diào)試前，聘請(qǐng)了原旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)操作人員胡某軍對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)，胡某軍自旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)使用以來僅經(jīng)過廠家技術(shù)員的現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)，不具備對(duì)旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)進(jìn)行專業(yè)維護(hù)保養(yǎng)的知識(shí)，未確保作業(yè)人員了解并掌握旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)的安全技術(shù)特性；三是作業(yè)人員經(jīng)胡某軍現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)后未經(jīng)考核合格就上崗對(duì)旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)進(jìn)行調(diào)試，日常對(duì)作業(yè)人員的安全教育也均是以口頭教育為主，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

（3）生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。湘鋰新材料公司租賃興湘氟公司廠房及相配套的旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)等設(shè)備后，未及時(shí)了解旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)維護(hù)保養(yǎng)的相關(guān)規(guī)定及維護(hù)保養(yǎng)情況，未發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)自使用以來未進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，未及時(shí)排查并治理旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)因煤焦油等雜質(zhì)造成自動(dòng)控制閥關(guān)閉不嚴(yán)而煤氣內(nèi)漏的事故隱患。

（三）性質(zhì)認(rèn)定

事故調(diào)查組認(rèn)定，湖南湘鋰新材料有限責(zé)任公司“7?24”閃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）建議追究責(zé)任的人員

賀某林，男，湘鋰新材料公司生產(chǎn)副總監(jiān)、安環(huán)部負(fù)責(zé)人。旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)調(diào)試前未組織開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和排查生產(chǎn)安全事故隱患并提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。對(duì)該起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議湘鋰新材料公司根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（二）建議依法給予行政處罰的單位和人員

1.湘鋰新材料公司未健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未健全并落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位。系該起事故的責(zé)任單位，建議由湘鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

2.郭某天，男，湘鋰新材料公司總經(jīng)理。未健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、未健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未組織落實(shí)“雙重預(yù)防機(jī)制”并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)該起事故負(fù)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，建議由湘鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

3.王某玲，男，湘鋰新材料公司生產(chǎn)總監(jiān)。組織開展旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)調(diào)試前，未組織排查旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)因煤焦油等雜質(zhì)造成自動(dòng)控制閥關(guān)閉不嚴(yán)而煤氣內(nèi)漏的事故隱患，未安排專業(yè)人員對(duì)旋轉(zhuǎn)閃蒸干燥機(jī)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。系湘鋰新材料公司其他負(fù)責(zé)人未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)并導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，建議由湘鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

（三）其他處理建議

1.湘鄉(xiāng)市發(fā)改局對(duì)湘鋰新材料公司的低品位含鋰固廢提鋰及綜合利用項(xiàng)目完成備案后，未全面落實(shí)《國務(wù)院安委會(huì)安全生產(chǎn)十五條措施》《貫徹<關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)堅(jiān)決防范遏制重特大事故的若干措施>任務(wù)分工》等文件精神，及時(shí)將備案項(xiàng)目抄送給對(duì)湘鋰新材料公司負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門。建議湘鄉(xiāng)市發(fā)改局對(duì)直接責(zé)任人予以談話提醒。

2.湘鄉(xiāng)市新湘路街道辦事處作為對(duì)湘鋰新材料公司負(fù)有屬地監(jiān)管職責(zé)的部門，未及時(shí)采取有效措施對(duì)湘鋰新材料公司的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報(bào)告湘鋰新材料公司的生產(chǎn)經(jīng)營狀況。建議新湘路街道辦事處對(duì)直接責(zé)任人予以談話提醒。

（一）湘鋰新材料公司要充分汲取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（1）主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)履行安全生產(chǎn)職責(zé)。一是要建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。建立相應(yīng)的機(jī)制加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核；二是組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)管理。湘鋰新材料公司必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。

（3）強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。一是要及時(shí)將制定的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等有針對(duì)性的組織管理人員、作業(yè)人員開展安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，未經(jīng)考核合格不得安排上崗；二是要建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

（4）開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理。一是要為隱患排查治理工作提供必要的資金和技術(shù)保障，定期組織安全生產(chǎn)管理人員、注冊(cè)安全工程師和其他相關(guān)人員開展事故隱患排查工作；二是要對(duì)排查出的各類生產(chǎn)安全事故隱患，立即落實(shí)整改責(zé)任人、整改措施、整改資金、整改時(shí)限，排除生產(chǎn)安全事故隱患；三是在事故隱患排查和治理過程中，應(yīng)當(dāng)將排查治理情況如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。

（5）設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。針對(duì)可能對(duì)人造成傷亡或者對(duì)物造成突發(fā)性損害的各種危險(xiǎn)因素，在作業(yè)場(chǎng)所或者相關(guān)設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

（二）興湘氟公司要加強(qiáng)對(duì)承租單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理

興湘氟公司將廠房與設(shè)備出租給湘鋰新材料公司，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知廠房與設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)情況，同時(shí)根據(jù)約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)對(duì)湘鋰新材料公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。