2021年10月19日10時(shí)40分左右，在南山區(qū)招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程工地，發(fā)生一起高墜事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬元人民幣。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、南山公安分局、區(qū)總工會等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

　　事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)形成報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿实攸c(diǎn)概況

　　事發(fā)地點(diǎn)位于南山區(qū)招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程工地7#樓5#塔吊。事發(fā)時(shí)，深圳市宏豐達(dá)機(jī)械設(shè)備有限公司正在進(jìn)行塔吊維修作業(yè)。

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　　事故工程為臨海攬山御園項(xiàng)目，占地面積約4萬㎡，總建筑面積約29萬㎡，由5棟超高層住宅、2棟超高層商務(wù)公寓、1棟高層保障性住房、7棟多層住宅、1棟幼兒園組成，總造價(jià)約30.73億元人民幣。

　　（三）事故相關(guān)單位情況

　　建設(shè)單位：深圳市富諾房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱富諾地產(chǎn)公司），住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道益田路6009號新世界商務(wù)中心2701室，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：黃某，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；建筑起重機(jī)械設(shè)備租賃。

　　施工總承包單位：湖南省第四工程有限公司（以下簡稱湖南第四工程公司），住所：湖南省邵陽市雙清區(qū)東大路675號，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（國有獨(dú)資），法定代表人：吳某利，經(jīng)營范圍：承包各類通用工業(yè)與民用建筑項(xiàng)目的建筑施工（包括裝飾、市政公用、地基與基礎(chǔ)、打樁、鋼結(jié)構(gòu)、高聳構(gòu)筑物、環(huán)保、水電、水利、消防、警報(bào)、電梯、通風(fēng)空調(diào)、園林綠化工程）等。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級等。

　　事故塔吊安裝拆卸及維保單位：深圳市宏豐達(dá)機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡稱宏豐達(dá)公司），住所：深圳市光明新區(qū)公明街道塘尾社區(qū)光明壹號花園3棟2002室 ，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：廖某民，經(jīng)營范圍：建筑機(jī)械設(shè)備及配件的上門安裝、維護(hù)、保養(yǎng)、租賃，五金制品的銷售，國內(nèi)貿(mào)易、貨物及技術(shù)進(jìn)出口。建筑業(yè)資質(zhì)類別及等級：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包二級。

　　監(jiān)理單位：深圳市九州建設(shè)技術(shù)股份有限公司（以下簡稱九州建設(shè)公司），住所：深圳市福田區(qū)卓越梅林中心廣場（南區(qū)）B座17層1701、1710號，企業(yè)類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），法定代表人：張某發(fā)，經(jīng)營范圍：從事建設(shè)工程全過程的技術(shù)服務(wù)；專業(yè)提供工程咨詢、工程設(shè)計(jì)、招標(biāo)代理、造價(jià)咨詢、工程監(jiān)理、項(xiàng)目管理、項(xiàng)目代建、工程質(zhì)量安全評價(jià)、工程檢測、物業(yè)顧問、項(xiàng)目總承包業(yè)務(wù)等。

　　事故塔吊產(chǎn)權(quán)單位：深圳市新世界房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱新世界房地產(chǎn)公司），住所：深圳市福田區(qū)蓮花街道益田路6009號新世界商務(wù)中心5303室，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：黃某，經(jīng)營范圍：在合法取得土地使用權(quán)范圍內(nèi)從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營業(yè)務(wù)；建筑起重機(jī)械設(shè)備租賃。

　　事故塔吊生產(chǎn)單位：沈陽三洋建筑機(jī)械有限公司（以下簡稱沈陽三洋公司），住所：遼寧省沈陽市大東區(qū)沈北路152號，企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司，法定代表人：王某力，經(jīng)營范圍：起重機(jī)械、工程機(jī)械及部件、鋼結(jié)構(gòu)、電梯、自動(dòng)扶梯、立體停車庫及配件制造；機(jī)械加工、修理；起重機(jī)械租賃等。

　　經(jīng)查，2018年3月9日，富諾地產(chǎn)公司與湖南第四工程公司簽訂《深圳市建設(shè)工程施工（單價(jià)）合同》（合同編號：NS201809180），合同約定由湖南第四工程公司承擔(dān)臨海攬山御園項(xiàng)目工程的施工。2012年10月30日，新世界房地產(chǎn)公司與沈陽三洋公司簽訂了《塔吊銷售合同》，新世界房地產(chǎn)公司向沈陽三洋公司購買了事故塔吊。2018年，湖南第四工程公司與新世界房地產(chǎn)公司簽訂了《臨海攬山御園項(xiàng)目塔吊租賃合同》，新世界房地產(chǎn)公司將事故塔吊出租給湖南第四工程公司用于臨海攬山御園工程項(xiàng)目。2018年9月28日，湖南第四工程有限公司與宏豐達(dá)公司簽訂了《塔機(jī)安裝合同》，事故塔吊由宏豐達(dá)公司在事故工地進(jìn)行安裝，現(xiàn)場編號為5#。2018年11月26日，第三方檢驗(yàn)公司深圳市華升安全檢驗(yàn)有限公司對5#塔吊進(jìn)行了安裝檢驗(yàn)并出具結(jié)論為“合格”的檢驗(yàn)評定報(bào)告（該塔吊使用過程中分別在2019年6月6日、2020年6月18日、2020年10月8日由第三方檢驗(yàn)公司進(jìn)行檢驗(yàn)評定，檢驗(yàn)評定結(jié)論均為“合格”）。2018年11月29日，事故工程項(xiàng)目部組織總承包單位、使用單位、安裝單位、產(chǎn)權(quán)單位、監(jiān)理單位對5#塔吊進(jìn)行安裝驗(yàn)收，并出具結(jié)論為“驗(yàn)收合格”的驗(yàn)收表。2018年11月28日，湖南第四工程公司與宏豐達(dá)公司簽訂了《塔式起重機(jī)維修保養(yǎng)協(xié)議》，約定由宏豐達(dá)公司負(fù)責(zé)事故塔吊的維修保養(yǎng)。2021年7月10日，湖南第四工程公司與宏豐達(dá)公司簽訂了《塔機(jī)拆卸合同》，事故塔吊于2021年10月11日開始由宏豐達(dá)公司進(jìn)行降節(jié)拆除。

　　事故工程行業(yè)主管部門為區(qū)住房建設(shè)局，區(qū)住房建設(shè)局施工安全監(jiān)督站依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對該工程開展監(jiān)督檢查工作。事故發(fā)生后，2021年10月19日，區(qū)住房建設(shè)局責(zé)令該工程全面停工整改，并對建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位進(jìn)行約談。

　　（四）事故現(xiàn)場勘查情況

　　1.事發(fā)地點(diǎn)位于南山區(qū)招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程，事發(fā)位置位于工地7#樓5#塔吊。（見圖1）

圖1：事故現(xiàn)場

　　2.事故現(xiàn)場5#塔吊從裙樓地面至塔吊回轉(zhuǎn)總成有9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)未拆除，經(jīng)現(xiàn)場測量，塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)尺寸（長寬高）為2m×2m×3m，套架作業(yè)平臺距地面約27m。在套架作業(yè)平臺四周放置多條安全帶；標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)未見直立爬梯休息平臺（不符合國家標(biāo)準(zhǔn)）；死者墜落高度約20米（見圖2、圖3、圖4）。

圖2：塔吊套架作業(yè)平臺及安全帶

圖3：塔吊直立爬梯缺少休息平臺

圖4：死者墜落路徑

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　根據(jù)湖南第四工程公司與宏豐達(dá)公司簽訂的《塔機(jī)拆卸合同》，2021年10月11日，宏豐達(dá)公司工人開始降節(jié)拆除事故工地5#塔吊。10月15日，在拆除過程中，工人發(fā)現(xiàn)塔吊頂升油缸有異常抖動(dòng)，宏豐達(dá)公司現(xiàn)場管理人員孫某宏便聯(lián)系沈陽三洋公司技術(shù)人員姜某深，要求其到場維修（孫某宏與姜某深之前因工作關(guān)系相識，其聯(lián)系姜某深到場維修未通過沈陽三洋公司，宏豐達(dá)公司與沈陽三洋公司也未簽訂維修合同）。10月18日下午，工人降節(jié)拆卸至第一道附墻上方第9標(biāo)準(zhǔn)節(jié)時(shí)，塔吊頂升油缸抖動(dòng)加劇，隨即降節(jié)拆卸作業(yè)暫停（此時(shí)5#塔吊還剩下9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)的直立爬梯休息平臺已被提前拆除）。

　　10月19日9時(shí)20分左右，姜某深到達(dá)事故工地，隨即與宏豐達(dá)公司塔吊司機(jī)孫某A、輔助工孫某B一起登上5#塔吊套架作業(yè)平臺，孫某A和孫某B協(xié)助姜某深更換了有故障的頂升油缸。10時(shí)40分左右，維修工作完成，姜某深從套架作業(yè)平臺沿直立爬梯往地面攀爬，孫某A則待在塔吊駕駛室，孫某B在作業(yè)平臺收拾工具。突然，孫某B聽見異常聲響，往下看時(shí)，發(fā)現(xiàn)姜某深墜落至塔吊裙樓封閉平臺上。孫某B立即下到地面，和現(xiàn)場工友一起開車將姜某深送至蛇口醫(yī)院搶救，但姜某深經(jīng)搶救無效死亡。接報(bào)后，南山公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、招商街道辦等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

　　經(jīng)南山公安分局調(diào)查及法醫(yī)檢驗(yàn)，姜某深死亡原因符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其胸腹部損傷）并發(fā)創(chuàng)傷、失血性休克死亡，排除他殺。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，死者姜某深，男，39歲，遼寧人，系沈陽三洋公司員工。

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬元人民幣。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　姜某深沿塔吊直立爬梯往地面攀爬過程中不慎失穩(wěn)，墜落至塔吊裙樓封閉平臺上。

　　（二）間接原因

　　1.宏豐達(dá)公司安全管理存在問題：（1）現(xiàn)場安全管理不到位，在塔吊頂升油缸發(fā)生故障，需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下，提前拆卸了塔吊的休息平臺（不符合國家標(biāo)準(zhǔn)），導(dǎo)致存在安全隱患；（2）未通過正規(guī)途徑委托有資質(zhì)的公司提供維修服務(wù)；（3）公司法定代表人廖某民，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.湖南第四工程公司安全管理存在問題：（1）對分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患；（2）公司項(xiàng)目經(jīng)理蘇某海，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.九州建設(shè)公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位。

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　　該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

　　五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議

　　（一）建議給予行政處罰的單位和人員

　　1.宏豐達(dá)公司，現(xiàn)場安全管理不到位，在塔吊頂升油缸發(fā)生故障，需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下，提前拆卸了塔吊的休息平臺（不符合國家標(biāo)準(zhǔn)），導(dǎo)致存在安全隱患；未通過正規(guī)途徑委托有資質(zhì)的公司提供維修服務(wù)，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　2.宏豐達(dá)公司法定代表人廖某民，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　3.湖南第四工程公司，對分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　4.湖南第四工程公司項(xiàng)目經(jīng)理蘇某海，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對其予以行政處罰，并由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

　　5.九州建設(shè)公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位。建議由區(qū)住房建設(shè)局依據(jù)建筑行業(yè)相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

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　　宏豐達(dá)公司現(xiàn)場管理人員孫某宏；湖南第四工程公司分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理唐某祥、項(xiàng)目安全員陳某建在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)方面存在不足。責(zé)成各公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

　?。ㄋ模┱嚓P(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見

　　事故調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)政府相關(guān)管理單位人員履職不到位的線索，事故情況已通報(bào)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┖曦S達(dá)公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提高安全生產(chǎn)意識；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對各項(xiàng)安全操作規(guī)程和專項(xiàng)施工方案進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

　?。ǘ┖系谒墓こ坦疽獓?yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對分包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，督促分包單位加強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全隱患的排查，加強(qiáng)對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

　?。ㄈ┚胖萁ㄔO(shè)公司要建立健全公司的管理制度，加大監(jiān)理力度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。

　　（四）富諾地產(chǎn)公司要督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)。

　?。ㄎ澹┥蜿柸蠊疽M(jìn)一步完善公司各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對公司員工的內(nèi)部管理，嚴(yán)防公司員工私自接單。

　?。﹨^(qū)住房建設(shè)局要進(jìn)一步加大對區(qū)管工程的監(jiān)管力度，督促企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制，采取有針對性的監(jiān)督措施，有效落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。