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寬甸東鎂化工廠“4?17”中毒和窒息 一般事故調(diào)查報(bào)告

2022年4月17日14時(shí)15分左右,位于丹東市寬甸滿族自治縣硼海鎮(zhèn)夾皮溝村五組的寬甸東鎂化工廠在清理酸解車(chē)間2號(hào)酸解罐過(guò)程中,發(fā)生一起進(jìn)入受限空間中毒窒息事故,造成兩人死亡、兩人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約380余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,丹東市委、市政府高度重視,市委書(shū)記做出了重要批示,郝建軍市長(zhǎng)親自調(diào)度,對(duì)傷員救治、事故善后處理、近期安全檢查提出明確要求。我縣立即啟動(dòng)了《寬甸滿族自治縣危險(xiǎn)化學(xué)品事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案》,縣委、縣政府有關(guān)主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),市、縣應(yīng)急管理局、縣公安局及硼海鎮(zhèn)政府等有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員第一時(shí)間也趕到事故現(xiàn)場(chǎng),了解事故情況,指導(dǎo)救援及善后處理工作。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào))和《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》(遼政發(fā)〔200729號(hào))等規(guī)定,經(jīng)寬甸滿族自治縣人民政府授權(quán),4月18日,成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭,縣公安局、縣總工會(huì)等部門(mén)及省級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品專(zhuān)家組成的寬甸東鎂化工廠“4·17”中毒和窒息事故調(diào)查組,同時(shí)邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)成員參與,依法對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),依法依規(guī),實(shí)事求是,注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)、調(diào)閱資料和專(zhuān)家技術(shù)分析論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
(一)事故單位基本情況
寬甸東鎂化工廠成立于2000年6月6日,企業(yè)類(lèi)型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè),注冊(cè)資本120萬(wàn)元,法定代表人李化南,統(tǒng)一信用代碼91210624120493129M,注冊(cè)地址:寬甸滿族自治縣硼海鎮(zhèn)夾皮溝村五組,廠區(qū)占地面積15024.5㎡。經(jīng)營(yíng)范圍:硼酸、硼鎂肥、工業(yè)五水(含四硼酸二鈉、七水硫酸鎂、一水硫酸鎂)、三氧化二硼生產(chǎn);經(jīng)銷(xiāo)硼砂、硼鐵;經(jīng)營(yíng)貨物及技術(shù)進(jìn)出口(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。企業(yè)現(xiàn)有員工95余人,企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(遼)WH安許證字20201536;有效期至2023年3月3 日。工廠年生產(chǎn)硼酸10000t,副產(chǎn)品硼鎂肥(硫酸鎂)30000 t。該廠下設(shè)酸解車(chē)間、板框壓濾車(chē)間、結(jié)晶車(chē)間、干燥車(chē)間、成品車(chē)間、機(jī)修車(chē)間、鍋爐房等生產(chǎn)部門(mén)和辦公室、財(cái)務(wù)科、安全科、生產(chǎn)科等科室,企業(yè)不涉及 “兩重點(diǎn)、一重大”。
企業(yè)成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由企業(yè)法定代表人李化南擔(dān)任,專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員宋福江任副組長(zhǎng),成員有范向陽(yáng)、金樹(shù)峰、黃占良、陳國(guó)遠(yuǎn)、黃占文、閔春輝,宋成杰。生產(chǎn)、工藝和安全工作分管領(lǐng)導(dǎo)為廠長(zhǎng)范向陽(yáng),安全科科長(zhǎng)為宋福江,科員為陳國(guó)遠(yuǎn)。
(二)事故發(fā)生地點(diǎn)情況
事故發(fā)生地點(diǎn)為寬甸東鎂化工廠酸解車(chē)間2號(hào)酸解罐。
(三)事故項(xiàng)目情況
1.生產(chǎn)工藝情況
寬甸東鎂化工廠購(gòu)進(jìn)硼泥和硼鎂石礦粉(企業(yè)內(nèi)部簡(jiǎn)稱(chēng)高粉)和硫酸,然后采用硫酸酸解一步法工藝生產(chǎn)硼酸和硫酸鎂。硼泥、硼鎂石礦粉、母液、硫酸按照一定配料比經(jīng)計(jì)量依次加入酸解罐內(nèi)進(jìn)行攪拌,用鍋爐產(chǎn)生的蒸汽直接加熱至反應(yīng)溫度95℃左右,反應(yīng)一定時(shí)間后,將料液輸送至板框壓濾機(jī)過(guò)濾,之后濾液再送入結(jié)晶罐,晶槳經(jīng)篩選導(dǎo)入浮選機(jī)中,相對(duì)密度較小的硼酸形成硼酸泡沫漂浮于浮選機(jī)的上部,并被刮板刮出濾去硼酸母液,然后將硼酸放入離心機(jī)進(jìn)行洗滌和甩干,最后將濕硼酸送入干燥系統(tǒng),經(jīng)干燥、包裝制得硼酸產(chǎn)品。在浮選過(guò)程中,相對(duì)密度和粒徑較大的硫酸鎂晶體浮游于浮選機(jī)箱體的中下部,當(dāng)泡沫硼酸被充分選出后,將硫酸鎂晶槳送入脫水系統(tǒng),經(jīng)脫水、干燥制得硫酸鎂,包裝出廠。
其生產(chǎn)工藝流程框圖如圖1所示:
圖片
圖1生產(chǎn)工藝流程框圖
2.發(fā)生事故的設(shè)備設(shè)施情況
發(fā)生本次事故的設(shè)備設(shè)施為酸解車(chē)間2號(hào)酸解罐,每臺(tái)酸解罐配套設(shè)有一臺(tái)硫酸計(jì)量罐、一臺(tái)攪拌機(jī)及排氣管線和放料管線。排氣管線位于酸解罐上方,并聯(lián)至主管線后排出室外,管線末端設(shè)有引風(fēng)機(jī)。放料管線位于酸解罐底部側(cè)面,距罐底約有100mm的距離,放料管線并聯(lián)至主管線后與板框壓濾車(chē)間相通。
該車(chē)間酸解罐采用鋼筋混凝土現(xiàn)場(chǎng)澆注方式生產(chǎn)安裝。采用連體澆注,相連罐壁共用,罐壁鋼筋混凝土厚度為400mm,罐內(nèi)壁貼有120mm厚度的花崗巖石防腐層;罐內(nèi)徑3000mm,罐深約4200mm,罐蓋上設(shè)有600mm×600mm的方形人孔供檢修時(shí)進(jìn)出。
酸解車(chē)間的基本功能是將硼泥、硼鎂石礦粉、母液、硫酸按照一定配料比例經(jīng)計(jì)量依次加入酸解罐內(nèi)進(jìn)行攪拌,用鍋爐產(chǎn)生的蒸汽直接加熱至反應(yīng)溫度95℃左右,經(jīng)過(guò)一定時(shí)間反應(yīng)后,將料液輸送至板框壓濾機(jī)過(guò)濾。車(chē)間制定了酸解崗位安全技術(shù)操作規(guī)程,該規(guī)程符合相關(guān)要求。
清罐作業(yè)前,2號(hào)酸解罐用水浸泡了24小時(shí),于4月17日早晨放水,并由高明富負(fù)責(zé)通風(fēng)置換。上午10點(diǎn)左右進(jìn)入該罐作業(yè)前,沒(méi)有對(duì)罐內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè),沒(méi)有配備安全防護(hù)裝備。下午再次進(jìn)入酸解罐前,沒(méi)有進(jìn)行通風(fēng)和罐內(nèi)氣體檢測(cè),沒(méi)有配備安全防護(hù)裝備。
與發(fā)生事故的2號(hào)罐相鄰的1號(hào)罐和3號(hào)罐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。17日上午8點(diǎn)左右,酸解配料工人李建國(guó)給與2號(hào)罐相鄰的1號(hào)酸解罐和3號(hào)酸解罐進(jìn)行加料,大約加了一個(gè)半小時(shí)左右。大約在9點(diǎn)30分左右開(kāi)始對(duì)1號(hào)酸解罐和3號(hào)酸解罐進(jìn)行加溫,加溫時(shí)間需要一個(gè)半小時(shí)到兩個(gè)小時(shí)。大約在11點(diǎn)左右,1號(hào)酸解罐和3號(hào)酸解罐罐體溫度約達(dá)到100℃,2號(hào)酸解罐溫度也得到相應(yīng)提高。
3.有限空間作業(yè)審批情況
清罐作業(yè)前,未按照該企業(yè)制定的《受限空間作業(yè)安全管理制度》(KDDM-ZD 21)進(jìn)行有限空間作業(yè)審批,未對(duì)危害有害因素進(jìn)行識(shí)別,未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,未進(jìn)行罐內(nèi)氣體檢測(cè),沒(méi)有配備安全防護(hù)裝備和監(jiān)護(hù)人員。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年4月17日7時(shí),寬甸東鎂化工廠正常生產(chǎn),當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)為負(fù)責(zé)企業(yè)生產(chǎn)和工藝的廠長(zhǎng)范向陽(yáng)。上午8時(shí)左右,經(jīng)理黃占文到廠子各車(chē)間巡查一遍,未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。專(zhuān)職安全管理人員宋福江因疫情防控16日、17日被經(jīng)理黃占文派到高速口接送貨車(chē)不在廠里。上午8時(shí)許,酸解車(chē)間配料工人李建國(guó)正常給與2號(hào)罐相鄰的1號(hào)酸解罐和3號(hào)酸解罐進(jìn)行加料生產(chǎn)。9時(shí)30分左右李建國(guó)加完料,開(kāi)始對(duì)1號(hào)酸解罐和3號(hào)酸解罐進(jìn)行加溫,加溫時(shí)間持續(xù)近兩個(gè)小時(shí)。上午10時(shí)左右,生產(chǎn)廠長(zhǎng)范向陽(yáng)安排板框車(chē)間工人董興光和高明富臨時(shí)清理已于16日冷水降溫置換過(guò)的2號(hào)酸解罐罐內(nèi)殘?jiān)?,未履行特殊作業(yè)證,未安排專(zhuān)門(mén)監(jiān)護(hù)人員,未對(duì)罐內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。清罐前,董興光找板框車(chē)間吊料工孟延紅幫忙吊料。由于孟延紅操作小吊車(chē)不熟練,便找正在旁邊酸解車(chē)間當(dāng)班班長(zhǎng)夏煥有幫忙操作,吊小鐵桶往外運(yùn)送2號(hào)罐內(nèi)石渣,清罐到11時(shí)左右,罐內(nèi)剩下不多殘?jiān)?,董興光和高明富2人從罐里出來(lái),同孟延紅一起去食堂吃飯。董興光和高明富2人上午進(jìn)罐工作一次,期間未發(fā)生異常情況。14點(diǎn)15分左右,董興光準(zhǔn)備繼續(xù)完成上午未完成的工作,由孟延紅幫忙扶梯子,董興光順著梯子往罐內(nèi)下,還沒(méi)到梯子底部就感覺(jué)身體不適,于是就迅速爬往罐口,在頭部剛剛露出罐口時(shí),突然跌落罐底。旁邊孟延紅立即呼救并到其他崗位求援。同車(chē)間李建國(guó)聽(tīng)到呼救,過(guò)去一看梯子管太細(xì),救不上來(lái)人,也趕緊出去喊人,途中遇到生產(chǎn)廠長(zhǎng)范向陽(yáng)和夏煥有趕來(lái)救人。在此期間,生產(chǎn)廠長(zhǎng)范向陽(yáng)和板框車(chē)間工人高明富、酸解車(chē)間當(dāng)班班長(zhǎng)夏煥有先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng),在未采取任何安全防護(hù)措施情況下先后進(jìn)入酸解罐內(nèi)救援并相繼暈倒在罐內(nèi),事故最終導(dǎo)致兩人死亡,兩人受傷。
(二)應(yīng)急處置情況
董興光跌落罐內(nèi)時(shí),事故現(xiàn)場(chǎng)第一人孟延紅及時(shí)呼救并到其他崗位求援,就近的李建國(guó)發(fā)現(xiàn)自己一個(gè)人救不上來(lái)人,也趕緊出去喊人。在董興光、高明富、范向陽(yáng)和夏煥有四人相繼暈倒在罐內(nèi)期間,聞?dòng)嵍鴣?lái)的企業(yè)其他員工積極開(kāi)展施救,向罐內(nèi)強(qiáng)制通風(fēng)20 分鐘左右并事先準(zhǔn)備好救援繩、電源、濕毛巾等。同時(shí)企業(yè)經(jīng)銷(xiāo)經(jīng)理黃占良于14點(diǎn)27分及時(shí)撥打119和120報(bào)警, 14點(diǎn)40分左右,副廠長(zhǎng)兼成品車(chē)間主任金樹(shù)峰用濕毛巾把嘴捂住并把身上捆好繩子后進(jìn)入罐內(nèi)救人,金樹(shù)峰下去之后依次把夏煥有、董興光、高明富、范向陽(yáng)綁上繩子,在眾人幫助下將他們四人救上來(lái),14點(diǎn)50分左右他們先后被企業(yè)員工用車(chē)及時(shí)送到硼海鎮(zhèn)醫(yī)院搶救。14點(diǎn)55分左右120急救中心到達(dá)硼海鎮(zhèn)醫(yī)院,立即開(kāi)展搶救工作。15點(diǎn)06分、15點(diǎn)51分經(jīng)搶救無(wú)效分別確認(rèn)高明富和范向陽(yáng)死亡,受傷的董興光和夏煥有被拉回縣醫(yī)院進(jìn)行急救。金樹(shù)峰在罐內(nèi)救援過(guò)程中,每救出一人,就趕緊上到罐口喘幾口氣,然后再下去繼續(xù)救人,救一個(gè)人需要兩三分鐘沒(méi)停頓。
14點(diǎn)18分企業(yè)負(fù)責(zé)人黃占文在接到員工事故報(bào)告電話后緊急趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。14點(diǎn)50分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),組織人員對(duì)救上來(lái)的人員進(jìn)行人工呼吸,送往醫(yī)院進(jìn)行搶救,同時(shí)向?qū)挼闈M族自治縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。15點(diǎn)10分縣應(yīng)急局接到事故報(bào)告,縣主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(mén)、市應(yīng)急管理局緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急救援和處置。事故發(fā)生后,丹東市應(yīng)急局、寬甸滿族自治縣認(rèn)真貫徹市、縣領(lǐng)導(dǎo)批示要求,做好善后工作:一是全力搶救傷員,努力將人員傷亡降到最低;二是成立工作專(zhuān)班,保障善后和輿情管控工作;三是成立事故調(diào)查組,開(kāi)展事故調(diào)查取證工作;四是立即開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)大排查大整治,舉一反三,深刻汲取事故教訓(xùn)。
4月18日至 20日,寬甸東鎂化工廠積極與死者家屬先后簽訂賠償協(xié)議,達(dá)成諒解;將受傷人員妥善安置治療,事故善后處理平穩(wěn)有序,整體輿情平穩(wěn),未引發(fā)群體性社會(huì)事件。
三、事故造成人員傷亡情況
(一)事故死亡人員
1、范向陽(yáng),男,35歲,身份證號(hào):210624**********13,家住遼寧省寬甸滿族自治縣*********,寬甸東鎂化工廠生產(chǎn)廠長(zhǎng)。
2、高明富,男,62歲,身份證號(hào):210624**********11,家住遼寧省寬甸滿族自治縣*********,寬甸東鎂化工廠板框車(chē)間工人。
(二)事故受傷人員
1、董興光,男,66歲,身份證號(hào):210624**********17,家住遼寧省寬甸滿族自治縣*********,寬甸東鎂化工廠板框車(chē)間工人。
    2、夏煥有,男,52歲,身份證號(hào):210624**********11,家住遼寧省寬甸滿族自治縣*********,寬甸東鎂化工廠酸解車(chē)間班長(zhǎng)。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
結(jié)合寬甸中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2022年4月18日7:50和2022年5月5日17:00出具的兩份《董興光、夏煥有病情匯報(bào)》,范向陽(yáng)、高明富的兩份《死亡證明》和事故現(xiàn)場(chǎng)情況分析,認(rèn)定發(fā)生事故的直接原因是:董興光違反企業(yè)《受限空間作業(yè)安全管理制度》和《酸解崗位安全操作規(guī)程》,進(jìn)入酸解罐受到中毒和窒息傷害暈倒;高明富、范向陽(yáng)、夏煥有未采取有效防護(hù)措施,違規(guī)進(jìn)入有限空間盲目施救,導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
(二)間接原因
1、企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制未落實(shí),未認(rèn)真組織開(kāi)展安全隱患排查治理工作,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)。
2、違章指揮。當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo),負(fù)責(zé)企業(yè)生產(chǎn)和工藝的生產(chǎn)廠長(zhǎng)范向陽(yáng)安排板框車(chē)間工人董興光和高明富完成清罐工作任務(wù)時(shí),違章指揮,未申請(qǐng)進(jìn)入受限空間作業(yè)審批,未監(jiān)督作業(yè)人員按照進(jìn)入受限空間規(guī)定進(jìn)行操作,作業(yè)未安排專(zhuān)門(mén)監(jiān)護(hù)人員;
3、應(yīng)急處置不到位。事故發(fā)生后,應(yīng)急處置組織不力,救援人員盲目施救,導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
4、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定開(kāi)展安全教育培訓(xùn),部分員工未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),日常安全教育培訓(xùn)流于形式。
5、受限空間作業(yè)安全管控不到位。違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》( GB30871-2014)第6章和寬甸東鎂化工廠《受限空間作業(yè)安全管理制度》(KDDM-ZD 21)第5章作業(yè)要求的規(guī)定,在可能產(chǎn)生有毒有害氣體和缺氧環(huán)境下的受限空間作業(yè),未對(duì)受限空間作業(yè)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析;未對(duì)受限空間內(nèi)的氧含量、有毒氣體、可燃?xì)怏w濃度進(jìn)行嚴(yán)格的連續(xù)監(jiān)測(cè);高溫環(huán)境下未采用風(fēng)機(jī)強(qiáng)制通風(fēng),未保持受限空間空氣流通良好;未采用合適的個(gè)體防護(hù)措施;未采取作業(yè)監(jiān)護(hù)措施;進(jìn)入酸解罐的臨時(shí)直梯不符合安全要求。
6、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。未有效辨識(shí)周邊環(huán)境變化對(duì)作業(yè)對(duì)象產(chǎn)生的不利影響,并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。
7、未落實(shí)邊生產(chǎn)邊檢修安全措施。在2號(hào)酸解罐可能因1號(hào)和3號(hào)酸解罐升溫而受到不利影響情況下,企業(yè)仍然正常組織生產(chǎn),清罐作業(yè)實(shí)施過(guò)程中,未制定邊生產(chǎn)邊施工風(fēng)險(xiǎn)管控方案,未落實(shí)邊生產(chǎn)邊施工的各項(xiàng)安全措施。
8、落實(shí)企業(yè)安全操作規(guī)程不到位。嚴(yán)重違反企業(yè)制定的《酸解崗位安全操作規(guī)程》第三節(jié)第5條“進(jìn)入反應(yīng)釜維修前,必須經(jīng)空氣置換并檢測(cè)合格后才能下罐,下罐必須辦理進(jìn)入有限空間安全作業(yè)證,同時(shí)有人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)?!钡囊?guī)定。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,寬甸東鎂化工廠“4.17”事故是一起因違章指揮、違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生,盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大的一般中毒和窒息生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)責(zé)任者的處理建議
(一)范向陽(yáng),寬甸東鎂化工廠生產(chǎn)廠長(zhǎng),未履行本崗位安全生產(chǎn)職責(zé),安全生產(chǎn)管理不到位,安全意識(shí)淡薄,防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除罐內(nèi)事故隱患;違章指揮,未安排專(zhuān)門(mén)監(jiān)護(hù)人員,未履行受限空間作業(yè)審批制度;事故發(fā)生后,在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救,致使事故擴(kuò)大,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接責(zé)任者,涉嫌重大責(zé)任事故罪,鑒于范向陽(yáng)已于事故中死亡,建議免予追究其責(zé)任。
(二)董興光,寬甸東鎂化工廠板框車(chē)間工人,安全意識(shí)淡薄,防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,違章作業(yè);清罐期間,未嚴(yán)格遵守《受限空間作業(yè)安全管理制度》,未采取通風(fēng)、檢測(cè)罐內(nèi)氣體成份及佩戴防護(hù)器具,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除罐內(nèi)事故隱患,在事故中受傷,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接責(zé)任者;待其治療傷愈出院后,建議企業(yè)給予其解聘處理,并按企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處罰。
(三)高明富,寬甸東鎂化工廠板框車(chē)間工人,安全意識(shí)淡薄,防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,違章作業(yè);事故發(fā)生后,在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救,中毒窒息致死,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接責(zé)任者,鑒于高明富已于事故中死亡,建議免予追究其責(zé)任。
(四)夏煥友,寬甸東鎂化工廠酸解車(chē)間班長(zhǎng),在進(jìn)行施救過(guò)程中,未采取任何防范措施,盲目施救,導(dǎo)致受傷,建議企業(yè)按照內(nèi)部規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處罰。
(四)李化南,寬甸東鎂化工廠法定代表人,未嚴(yán)格履行本崗位安全生產(chǎn)職責(zé),對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患,對(duì)事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第(五)項(xiàng)的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議縣應(yīng)急管理局給予李化南處上一年年收入40%罰款的行政處罰。
(五)黃占文,寬甸東鎂化工廠實(shí)際控制人,未嚴(yán)格履行本崗位安全生產(chǎn)職責(zé),未認(rèn)真組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患;對(duì)企業(yè)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式,安全意識(shí)淡薄,防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,對(duì)事故負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(六)宋福江,寬甸東鎂化工廠專(zhuān)職安全管理人員,未嚴(yán)格履行本崗位安全生產(chǎn)職責(zé),組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位;安全措施和應(yīng)急裝備落實(shí)不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格,并處上一年年收入百分之40%的罰款。
(七)東鎂化工廠企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位,安全管理混亂,職責(zé)不清,對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式;未嚴(yán)格履行《受限空間作業(yè)安全管理制度》,違章指揮,違章作業(yè);未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患;事故發(fā)生后,在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救,導(dǎo)致事故擴(kuò)大。對(duì)事故負(fù)有責(zé)任,違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十四條第一款、第四十五條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,鑒于企業(yè)積極配合事故調(diào)查整改和善后處理補(bǔ)償,建議縣應(yīng)急管理局給予寬甸東鎂化工廠處61萬(wàn)元罰款的行政處罰;并建議應(yīng)急管理部門(mén)依法暫扣寬甸東鎂化工廠安全生產(chǎn)許可證,待整改完畢,由市、縣兩級(jí)應(yīng)急管理部門(mén)驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。
(八)建議對(duì)屬地和行業(yè)監(jiān)管部門(mén)相關(guān)人員移交紀(jì)委監(jiān)委。
六、事故防范和整改措施
(一)進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí),樹(shù)牢安全發(fā)展理念。全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關(guān)部門(mén)、各有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,要深刻汲取事故教訓(xùn),從統(tǒng)籌安全和發(fā)展的高度,認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì),堅(jiān)決貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神,研究落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī),致力于從根本上消除事故隱患、從根本上解決問(wèn)題,清醒認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作對(duì)企業(yè)生存發(fā)展的重要性,守牢安全紅線,筑牢安全底線,切實(shí)把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處,有力有效防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)。
(二)深刻汲取事故教訓(xùn),落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)要建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,全面查找和總結(jié)企業(yè)在安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題和不足,并及時(shí)加以整改。各類(lèi)相關(guān)企業(yè)要做到舉一反三,警鐘長(zhǎng)鳴,壓實(shí)責(zé)任,確保企業(yè)今后生產(chǎn)安全。
1、要結(jié)合危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全管理水平整治提升活動(dòng),全面開(kāi)展全廠性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全整治;認(rèn)真梳理完善并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和崗位安全操作規(guī)程,進(jìn)一步明確各崗位人員職責(zé),嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管控措施;
2、要重點(diǎn)加強(qiáng)動(dòng)火作業(yè)和受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)各個(gè)環(huán)節(jié)的安全管理,完善并嚴(yán)格落實(shí)特殊作業(yè)管理制度,執(zhí)行特殊作業(yè)審批手續(xù),認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí),切實(shí)落實(shí)受限空間強(qiáng)制通風(fēng)和有害物質(zhì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等各項(xiàng)技術(shù)措施,安排專(zhuān)人監(jiān)護(hù);組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;落實(shí)好生產(chǎn)和檢修期間安全風(fēng)險(xiǎn)分析及各項(xiàng)安全防范措施,做到檢查到位、防范到位,確保各環(huán)節(jié)的安全。
3、要認(rèn)真開(kāi)展從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)制度。教育培訓(xùn)要有針對(duì)性,要落到實(shí)處,不能流于形式、走過(guò)場(chǎng),要通過(guò)扎扎實(shí)實(shí)的安全培訓(xùn)教育,進(jìn)一步增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,必須全面了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn),掌握相應(yīng)防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程,切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能;加強(qiáng)臨時(shí)性作業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)安全教育,強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,制定強(qiáng)有力的措施,嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,嚴(yán)防違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為,有效化解事故風(fēng)險(xiǎn)。
4、要進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急管理,切實(shí)提升危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力。進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案,配備充足的應(yīng)急物質(zhì)和裝備,加強(qiáng)應(yīng)急培訓(xùn)和演練,提高企業(yè)應(yīng)對(duì)突發(fā)事故事件特別是初期應(yīng)急處置能力,堅(jiān)持科學(xué)施救,有效防止事故后果升級(jí)擴(kuò)大。針對(duì)進(jìn)入受限空間作業(yè)等特殊作業(yè),開(kāi)展一次有針對(duì)性的應(yīng)急演練。
(三)加強(qiáng)安全監(jiān)管,加大隱患排查力度,結(jié)合安全生產(chǎn)綜合治理三年行動(dòng)和安全風(fēng)險(xiǎn)集中治理,深入排查危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn),提高危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全管理水平。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)執(zhí)法檢查力度,將進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)和開(kāi)展安全教育培訓(xùn)作為重點(diǎn),督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施,嚴(yán)防事故發(fā)生。