2017年1月10日13時33分，上海電力檢修工程有限公司在華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司2號機(jī)6kV開關(guān)室內(nèi)進(jìn)行檢修工作時，發(fā)生觸電生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失145萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，棲霞區(qū)人民政府于事故發(fā)生當(dāng)日成立了“1·10”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)安監(jiān)局、公安分局、監(jiān)察局、總工會組成，并邀請區(qū)檢察院參加。同時從在寧科研院所和南京市安全生產(chǎn)委員會專家?guī)熘羞x調(diào)韓雪峰、景衛(wèi)明、王建國等3名專家參加事故調(diào)查，對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故中暴露出的問題，提出了整改防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

⒈事故發(fā)生單位情況

上海電力檢修工程有限公司，1995年1月19日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼為913101131334994826，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照標(biāo)明：住所為寶山區(qū)月浦鎮(zhèn)北蘊(yùn)川路石洞口經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)，法定代表人姓名朱敏，注冊資本：人民幣2400萬元整，2010年2月9日，取得了上海市設(shè)備管理協(xié)會頒發(fā)的上海市設(shè)備維修企業(yè)資質(zhì)證，證書編號為IASB132，資質(zhì)范圍：發(fā)電設(shè)備、電站輔機(jī)設(shè)備、企業(yè)內(nèi)電力設(shè)備（涉及行政許可的除外）維修、安裝、調(diào)試、檢測。

2.事故相關(guān)單位情況

（1）華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司

華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司，2013年12月12日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼為91320113084175704A，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照標(biāo)明：住所為南京市棲霞區(qū)棲霞街道江乘大道8號，法定代表人姓名劉冉星，注冊資本：人民幣58200萬元整，經(jīng)營范圍：建設(shè)、經(jīng)營管理電廠及相關(guān)工程，熱力供應(yīng)；本企業(yè)燃機(jī)發(fā)電機(jī)組自用檢修備件進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（2）上海通興建筑安裝工程總公司

上海通興建筑安裝工程總公司，1989年7月1日注冊成立，統(tǒng)一社會信用代碼為91310110133211880E，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照標(biāo)明：住所為上海市楊浦區(qū)蘭州路1100弄1號2101室，法定代表人姓名朱峰，注冊資本：人民幣5000萬元整，經(jīng)營范圍：機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級；提供勞務(wù)等。

（二）合同情況

2016年12月26日，華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司（甲方）與上海電力檢修工程有限公司（乙方）簽訂《華能金陵燃機(jī)電廠2017年度9F機(jī)組主輔設(shè)備及公用系統(tǒng)維護(hù)檢修服務(wù)合同》，承包內(nèi)容及范圍：2×390MW燃?xì)鈾C(jī)組主輔設(shè)備及系統(tǒng)、公用設(shè)備及系統(tǒng)，全廠全部水、電和照明系統(tǒng)的日常維護(hù)檢修、廠內(nèi)熱網(wǎng)管線維護(hù)檢修及相應(yīng)技術(shù)管理工作；維護(hù)檢修服務(wù)期限為2017年1月1日至2017年12月31日。同時，雙方簽訂《華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司承發(fā)包工程安全管理協(xié)議》，明確乙方作為工程項(xiàng)目的承包商，對承包工程施工全過程的安全工作負(fù)全面責(zé)任。

2017年1月1日，上海電力檢修工程有限公司（甲方）與上海通興建筑安裝工程總公司（乙方）簽訂《2017年度金陵燃機(jī)機(jī)組電氣設(shè)備維護(hù)保潔項(xiàng)目合同》，承包范圍：金陵燃機(jī)機(jī)組電氣設(shè)備的日常維護(hù)保潔；工程期限：2017年1月1日至2017年12月31日。同時，雙方簽訂《上海市電力工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》，其中，明確雙方必須認(rèn)真對本單位職工進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡：

陳某平，男，50歲，家庭住址：南京市棲霞區(qū)攝山星城聞蘭苑59幢###室，出生年月：1967年11月，身份證號：3201131967********，工作單位：上海通興建筑安裝工程總公司，輔助工，接受過華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司和上海電力檢修工程有限公司的安全生產(chǎn)教育。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約145萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

⒈直接原因

陳素平作為輔助工，在沒有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項(xiàng)的前提下擅自對斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過程中違規(guī)打開了正常狀態(tài)下起屏護(hù)作用的金屬擋簾，導(dǎo)致觸碰帶電接線端而發(fā)生觸電事故，是該起事故發(fā)生的直接原因。

⒉間接原因

（1）上海電力檢修工程有限公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。作業(yè)負(fù)責(zé)人桂曉偉在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場，且未指定臨時負(fù)責(zé)人，導(dǎo)致現(xiàn)場無人管理，對陳素平在沒有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項(xiàng)的前提下擅自對斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過程中違規(guī)打開了正常狀態(tài)下起屏護(hù)作用的金屬擋簾的行為無人進(jìn)行有效制止。

（2）工作負(fù)責(zé)人未能做好現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。桂曉偉作為本次檢修作業(yè)的負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)場交代好工作范圍以及人員分工，并交代工作過程中的安全注意事項(xiàng)，但其在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場，未能履行工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)。

（3）上海通興建筑安裝工程總公司對陳素平安全生產(chǎn)教育不到位，未按照合同對其進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育。

（二）事故性質(zhì)

這是一起工人安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)；上海電力檢修工程有限公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位；工作負(fù)責(zé)人桂曉偉現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位；上海通興建筑安裝工程總公司安全教育不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理意見

（一）陳素平作為輔助工，在沒有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項(xiàng)的前提下擅自對斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過程中違規(guī)打開了正常狀態(tài)下起屏護(hù)作用的金屬擋簾，導(dǎo)致觸碰帶電接線端而發(fā)生觸電事故，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，但鑒于其已在此次事故中死亡，故不予追究。

（二）上海電力檢修工程有限公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。作業(yè)負(fù)責(zé)人桂曉偉在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場，且未指定臨時負(fù)責(zé)人，導(dǎo)致現(xiàn)場無人管理，對陳素平在沒有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項(xiàng)的前提下擅自對斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過程中違規(guī)打開了正常狀態(tài)下起屏護(hù)作用的金屬擋簾的行為無人進(jìn)行有效制止，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照相關(guān)法律法規(guī)，對上海電力檢修工程有限公司予以行政處罰。

（三）上海通興建筑安裝工程總公司對陳素平安全生產(chǎn)教育不到位，未按照合同對其進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照相關(guān)法律法規(guī)，對上海通興建筑安裝工程總公司予以行政處罰。

（四）桂曉偉作為本次檢修作業(yè)的負(fù)責(zé)人，應(yīng)在現(xiàn)場交代好現(xiàn)場的工作范圍以及人員分工，并交代工作過程中的安全注意事項(xiàng)，但其在事故發(fā)生前不在工作現(xiàn)場，未能履行工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由上海電力檢修工程有限公司按照公司管理制度，對桂曉偉進(jìn)行處理，并將處理情況報棲霞區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。

六、事故防范和整改措施

（一）上海電力檢修工程有限公司要從事故中吸取血的教訓(xùn)，舉一反三，分析事故發(fā)生原因及應(yīng)采取的預(yù)防措施，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度并認(rèn)真落實(shí)，要加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的管理，加強(qiáng)對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生。

（二）上海通興建筑安裝工程總公司要進(jìn)一步完善公司安全生產(chǎn)管理制度，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，細(xì)化相關(guān)操作規(guī)程，加強(qiáng)對員工的安全教育培訓(xùn)，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生。

（三）華能南京燃機(jī)發(fā)電有限公司作為發(fā)包單位，要進(jìn)一步加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，特別是要加強(qiáng)對外包施工隊(duì)伍在本單位的工程項(xiàng)目管理，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管，強(qiáng)化外包人員安全教育，認(rèn)真分析事故發(fā)生存在的薄弱環(huán)節(jié)并加以改進(jìn)和完善，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生。

棲霞區(qū)人民政府“1·10”事故調(diào)查組

2017年2月8日