2015年1月17日14時(shí)50分左右，在盤(pán)錦遼河富騰熱電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱熱電公司）脫硫成品車間氨水箱頂部發(fā)生一起其它爆炸事故，造成1人死亡。

    事故發(fā)生后，按照市政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神和國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局副局長(zhǎng)王洪濤任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)有關(guān)人員參加的熱電公司“1·17”其它爆炸死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”），對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查處理。

    調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對(duì)事故進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議及防范措施。

    一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及人員施救、善后處理情況

    （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

    2015年1月17日14時(shí)20分左右,中國(guó)化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司北方華錦維保及其它維修工程項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱六化建項(xiàng)目部）焊工馬萬(wàn)元和管工王振豐，到熱電公司脫硫成品車間氨水箱頂部配制氨水箱尾吸器水管線三通管件，焊工劉海巖在地面負(fù)責(zé)動(dòng)火監(jiān)護(hù)和調(diào)整焊接電流。馬萬(wàn)元、王振豐將尾吸器水管線法蘭拆開(kāi)后，王振豐做三通管件安裝的準(zhǔn)備工作，馬萬(wàn)元焊接三通管件，因二人聞到有氨氣味從拆開(kāi)的法蘭口處逸出，遂用白鐵皮將法蘭口遮蓋。14時(shí)50分許，王振豐突然聞到非常強(qiáng)烈的刺激性氨味，一邊喊“快走”一邊通過(guò)氨水箱過(guò)橋跑向北側(cè)工藝水箱頂部，隨即聽(tīng)到身后巨大的爆炸聲，現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)大量水霧，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的刺激性氨味，待水霧稍微消散，王振豐發(fā)現(xiàn)焊工馬萬(wàn)元側(cè)臥在距氨水箱5米遠(yuǎn)的腳手架跳板上。

    （二）現(xiàn)場(chǎng)人員施救情況

     爆炸發(fā)生后，王振豐呼喚馬萬(wàn)元時(shí)沒(méi)有得到應(yīng)答，遂順著籠梯下到地面，同時(shí)撥打“120”急救電話求救，因現(xiàn)場(chǎng)氨氣味很濃，王振豐與陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)的同事和熱電公司工作人員戴著防毒面具，從硫銨樓二樓窗口處將馬萬(wàn)元抬進(jìn)硫銨樓內(nèi)，發(fā)現(xiàn)馬萬(wàn)元頭部前額和后腦位置有傷口流血，人已昏迷，呼吸漸弱，立即采取人工呼吸等措施進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，馬萬(wàn)元仍未清醒，經(jīng)趕到現(xiàn)場(chǎng)的120醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。

    （三）善后處理情況

    目前，死者的善后處理、事故賠償及其親屬撫恤等工作均已完成；死者親屬情緒穩(wěn)定；熱電公司生產(chǎn)和施工作業(yè)秩序未受到影響。

    二、事故基本情況

    （一）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

    氨水箱為圓柱體，高6.5米，直徑6米，容積183立方米，氨水濃度10％至15％（體積），爆炸前氨水儲(chǔ)量約為70立方米。氨水箱頂蓋西側(cè)有5×0.8m裂縫，東側(cè)有3×0.3m裂縫。

    氨水箱北側(cè)為工藝水箱，工藝水箱為圓柱體，高6米、直徑5米，容積118立方米，其頂部與氨水箱頂部之間搭設(shè)有1.2米×0.8米的過(guò)橋，已部分損毀。

    氨水箱東側(cè)為硫銨樓，硫銨樓西墻與氨水箱水平最近距離為3.5米，西墻外施工用木桿腳手架作業(yè)面距地面高8.6米，鋪設(shè)的鐵制跳板面積約4.5平方米，作業(yè)面與硫銨樓二樓窗戶相連通，跳板上馬萬(wàn)元摔落處與氨水箱水平最近距離約5米。

    （二）事故有關(guān)單位及施工合同簽訂情況

    1.熱電公司，于2001年10月17日成立，法定代表人王利人，總經(jīng)理陳文雙。注冊(cè)資本二億零一十三萬(wàn)元，為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），主要從事生產(chǎn)和銷售熱能和電力等。熱電公司隸屬于北方華錦化學(xué)工業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱北方華錦），為北方華錦二級(jí)單位，位于北方華錦廠區(qū)內(nèi)，按照化工企業(yè)進(jìn)行管理。

    2.中國(guó)化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱六化建），于1991年9月17日成立，為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為420000000030414，安全生產(chǎn)許可證號(hào)為（鄂）JZ安許證字〔2005〕000118-05，均在有效期內(nèi)，具有化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。法定代表人為王蜀閩，委托何景會(huì)為六化建項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目管理工作。

    3.合同簽訂情況：北方華錦（原遼寧華錦通達(dá)化工股份有限公司）與六化建簽訂了《熱電公司3#、4#、5#爐零星土建防腐保溫等維修工程》建設(shè)工程施工合同。按該合同工程承包范圍約定，六化建承攬了熱電公司2號(hào)吸氨器安裝工程。雙方同時(shí)還簽訂了《承包商安全生產(chǎn)協(xié)議》。熱電公司審批了六化建《華錦集團(tuán)2號(hào)吸氨器安裝施工方案》和《華錦集團(tuán)2號(hào)吸氨器安裝安全方案》。

    （三）工作票、動(dòng)火證開(kāi)具情況

    熱電公司于2015年1月17日為六化建項(xiàng)目部開(kāi)具了《公用裝置檢修工作票》，編號(hào)為0000144，工作內(nèi)容為硫銨樓吸氨器管線焊接；計(jì)劃工作期限為2015年1月17日9時(shí)10分至2015年1月19日15時(shí)30分。

    熱電公司同時(shí)開(kāi)具了《二級(jí)動(dòng)火安全作業(yè)證》（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)動(dòng)火證），該證記載的動(dòng)火部位為硫銨樓頂，動(dòng)火時(shí)間為2015年1月17日9時(shí)10分至1月19日15時(shí)30分，動(dòng)火監(jiān)護(hù)人為王振豐，動(dòng)火人為劉海巖、馬萬(wàn)元；熱電公司動(dòng)火部位負(fù)責(zé)人為解忠亮。該《二級(jí)動(dòng)火安全作業(yè)證》審批人為熱電公司脫硫成品車間主任白賢彪。

    （四）死亡人員基本情況

    馬萬(wàn)元，男，漢族，1970年12月1日出生，身份證號(hào)為211122197012010050。六化建項(xiàng)目部臨時(shí)雇用焊工，特種作業(yè)操作證號(hào)碼為T211122197012010050，在有效期內(nèi)。生前居住于遼寧省盤(pán)山縣沙嶺鎮(zhèn)陳家村馬家屯131號(hào)。

    三、事故原因及事故性質(zhì)

    （一）直接原因

    六化建項(xiàng)目部施工作業(yè)人員在未辦理氨水箱頂部動(dòng)火安全作業(yè)證的情況下，違規(guī)在氨水箱頂部進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，違規(guī)將氨水箱尾吸器水管線法蘭拆開(kāi)，致使氨水箱外空氣進(jìn)入箱內(nèi)、箱內(nèi)氨氣溢出，拆開(kāi)的法蘭口處以及氨水箱內(nèi)氨氣與空氣形成爆炸性混合物，達(dá)到爆炸極限，遇到焊接作業(yè)明火引發(fā)爆炸，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

    （二）間接原因

    六化建項(xiàng)目部：

    1. 施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，沒(méi)有及時(shí)制止施工人員違規(guī)在氨水箱頂部動(dòng)火作業(yè)行為。沒(méi)有明確交代動(dòng)火部位以及禁止在二級(jí)動(dòng)火證限定的動(dòng)火部位以外的場(chǎng)所進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)等事項(xiàng)。沒(méi)有對(duì)二級(jí)動(dòng)火證上指定的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人做安全交代。

    2. 未按規(guī)定落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，安全培訓(xùn)流于形式，培訓(xùn)內(nèi)容不全面，對(duì)動(dòng)火作業(yè)、危險(xiǎn)辨識(shí)及應(yīng)對(duì)措施等培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)考核有偽造答卷行為。

    3. 安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、落實(shí)不到位。動(dòng)火作業(yè)人員隨意更換動(dòng)火監(jiān)護(hù)人；動(dòng)火作業(yè)時(shí)，安全管理人員未到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理；二級(jí)動(dòng)火證指定的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人和作業(yè)時(shí)實(shí)際的動(dòng)火監(jiān)護(hù)人均沒(méi)有履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，沒(méi)有制止在二級(jí)動(dòng)火證限定的動(dòng)火部位之外場(chǎng)所動(dòng)火作業(yè)行為。

    熱電公司：

    1.動(dòng)火管理不規(guī)范。違反公司管理制度審批二級(jí)動(dòng)火證，動(dòng)火作業(yè)當(dāng)天為星期六，未按照《動(dòng)火作業(yè)安全管理制度》相關(guān)規(guī)定將原二級(jí)動(dòng)火作業(yè)提級(jí)辦理一級(jí)動(dòng)火作業(yè)手續(xù)。對(duì)外來(lái)施工人員沒(méi)有重點(diǎn)交代動(dòng)火部位以及禁止在動(dòng)火部位以外場(chǎng)所進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)等事項(xiàng)。

    2.對(duì)重點(diǎn)生產(chǎn)區(qū)域安全管理、安全巡查和外來(lái)施工單位動(dòng)火作業(yè)管理不到位，未制止外來(lái)施工人員在氨水箱頂部違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。

    3.對(duì)六化建項(xiàng)目部施工人員的安全培訓(xùn)不到位。沒(méi)有對(duì)動(dòng)火作業(yè)需要注意的事項(xiàng)和危險(xiǎn)性進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)檔案不健全。

    （三）事故性質(zhì)

    經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，熱電公司“1·17”其它爆炸死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    四、對(duì)有關(guān)人員和單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

    1. 六化建項(xiàng)目部，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，動(dòng)火作業(yè)安全管理混亂，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，給予21萬(wàn)元罰款處罰。

    2. 馬萬(wàn)元，六化建項(xiàng)目部焊工，動(dòng)火作業(yè)時(shí)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，在未辦理氨水箱頂部動(dòng)火證的情況下，違規(guī)進(jìn)入氨水箱頂部將尾吸器水管線法蘭拆開(kāi)，違規(guī)在有大量氨氣揮發(fā)的環(huán)境中進(jìn)行焊接作業(yè)，進(jìn)而引發(fā)爆炸，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

    3. 王振豐，六化建項(xiàng)目部管工，動(dòng)火作業(yè)時(shí)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，擅自調(diào)換動(dòng)火監(jiān)護(hù)人；在未辦理氨水箱頂部動(dòng)火證的情況下，違規(guī)進(jìn)入氨水箱頂部將尾吸器水管線法蘭拆開(kāi)，最終引發(fā)爆炸，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議六化建項(xiàng)目部予以辭退。

    4. 劉海巖，六化建項(xiàng)目部焊工，動(dòng)火作業(yè)時(shí)不負(fù)責(zé)任，擅自調(diào)換動(dòng)火監(jiān)護(hù)人；未履行動(dòng)火監(jiān)護(hù)人安全職責(zé)，未制止在二級(jí)動(dòng)火證限定的動(dòng)火部位以外場(chǎng)所動(dòng)火作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議六化建項(xiàng)目部予以辭退。

    5. 張榮德，六化建項(xiàng)目部安全管理人員，安全交代不認(rèn)真、不全面，未到動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議六化建項(xiàng)目部將其調(diào)離現(xiàn)崗位。

    6. 何景會(huì)，六化建項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行情況、安全技術(shù)交底、安全教育、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等情況監(jiān)督管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，給予上一年年收入百分之三十的罰款處罰。

    7. 趙洪波，熱電公司脫硫成品車間安全員，對(duì)施工單位動(dòng)火作業(yè)人員的安全培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由華錦集團(tuán)給予行政警告處分和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

    8.解忠亮，熱電公司脫硫成品車間技術(shù)員，動(dòng)火部位負(fù)責(zé)人，違反公司管理制度辦理二級(jí)動(dòng)火證；沒(méi)有重點(diǎn)交代動(dòng)火作業(yè)的重要注意事項(xiàng)。作為事故當(dāng)日施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未發(fā)現(xiàn)六化建項(xiàng)目部施工人員違規(guī)在氨水箱頂部動(dòng)火作業(yè)行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定管理責(zé)任，建議由華錦集團(tuán)給予行政記過(guò)處分和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

    9.白賢彪，熱電公司脫硫成品車間主任，違反公司管理制度審批二級(jí)動(dòng)火證；對(duì)重點(diǎn)生產(chǎn)區(qū)域管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由華錦集團(tuán)給予行政記大過(guò)處分和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

    10.周影志，熱電公司副總經(jīng)理，分管設(shè)備和部分工程施工，對(duì)本單位氨水箱安全管理和外單位2#吸氨器水管線項(xiàng)目施工作業(yè)管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由華錦集團(tuán)給予行政記過(guò)處分和一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

     五、防范措施

    （一）六化建要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按規(guī)定落實(shí)區(qū)域安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提高安全生產(chǎn)管理水平，按規(guī)定組織施工作業(yè)，配備足夠的安全生產(chǎn)管理人員，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)消除事故隱患，預(yù)防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

    1.要嚴(yán)格按照新修訂《安全生產(chǎn)法》和《遼寧省企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，健全和完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，狠抓制度落實(shí)。

    2.要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，從培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、嚴(yán)格培訓(xùn)考核等方面，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，要重點(diǎn)培訓(xùn)工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急救援措施，強(qiáng)化應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。

    3.要督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格按照法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)，嚴(yán)肅、認(rèn)真進(jìn)行安全技術(shù)交底，必須在動(dòng)火安全作業(yè)證確定的動(dòng)火部位進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，不得隨意更改既定的工作任務(wù)分工，嚴(yán)禁隨意施工和違章作業(yè)。

    4.要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)，及時(shí)制止不按操作規(guī)程作業(yè)、不在既定動(dòng)火部位動(dòng)火作業(yè)等違法違規(guī)行為；加大現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全檢查力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

    （二）熱電公司要高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格按照事故查處“四不放過(guò)”原則，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，追究有關(guān)人員責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理工作，特別是對(duì)外包單位的安全管理，全面提升安全生產(chǎn)管理水平。

    1.要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，迅速在全公司認(rèn)真、扎實(shí)地組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。排查事故隱患，查找自身和外包管理漏洞，分析出根本原因，落實(shí)主體責(zé)任，尤其要加強(qiáng)外包作業(yè)安全管理，強(qiáng)化制度落實(shí)，嚴(yán)禁“三違”行為發(fā)生。

    2.要加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)區(qū)域尤其是重點(diǎn)防火防爆場(chǎng)所的安全管理，要嚴(yán)防外單位人員隨意在本單位生產(chǎn)區(qū)域停留、作業(yè)，要加強(qiáng)對(duì)動(dòng)火作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保作業(yè)人員按規(guī)定進(jìn)行動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)。

    3.嚴(yán)格按規(guī)定實(shí)施動(dòng)火證的安全管理和審批，嚴(yán)格動(dòng)火作業(yè)時(shí)間、動(dòng)火部位、作業(yè)內(nèi)容等情況的現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，嚴(yán)格安全措施的落實(shí)，審批時(shí)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審查。嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致做好動(dòng)火作業(yè)時(shí)重點(diǎn)注意事項(xiàng)的安全交代。

    4.要強(qiáng)化外包單位作業(yè)人員的安全教育，在培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容等方面要確保符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查和安全管理，督促外包單位依法依規(guī)組織施工和作業(yè)，杜絕違章作業(yè)、違章指揮和違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，堅(jiān)決防止各類事故發(fā)生。