【簡(jiǎn)述】:

2002年8月16日，某水電廠自動(dòng)保護(hù)班人員在進(jìn)行消缺作業(yè)時(shí)，由于工作人員對(duì)當(dāng)時(shí)運(yùn)行方式考慮不周，檢修工作票簽發(fā)人填寫停電措施不完善，值班負(fù)責(zé)人和工作許可人把關(guān)不嚴(yán)，在遇有外部線路故障情況下，發(fā)生機(jī)組甩負(fù)荷過速落門停機(jī)，造成全廠停電事故。

【事故經(jīng)過】:

8月16日12時(shí)，電氣分場(chǎng)自動(dòng)保護(hù)班班長(zhǎng)文某某接到分場(chǎng)通知，前方監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)故障，上位機(jī)無法讀到現(xiàn)地?cái)?shù)據(jù)，需立即前往處理。12時(shí)27分自動(dòng)保護(hù)班班長(zhǎng)文某某、檢修工沈某、檢修工張某到達(dá)前方中控室并辦理了缺陷檢查工作票。檢查中發(fā)現(xiàn)監(jiān)控界面上的所有數(shù)據(jù)均錯(cuò)誤，而各就地單元工作正常，因此判斷網(wǎng)線存在問題，需進(jìn)行消缺處理。于是又重新開缺陷處理工作票交給值長(zhǎng)（工作票簽發(fā)人文某某、工作負(fù)責(zé)人沈某、工作班成員張某）。13時(shí),運(yùn)行值班人員按工作票所列措施將1# 機(jī)、2#機(jī)調(diào)速器切手動(dòng)完畢，并在1F、3F微機(jī)調(diào)速器旁安排監(jiān)機(jī)人員后辦理了工作許可手續(xù)。檢修人員從LCU1開始順序檢查網(wǎng)線與設(shè)備的連接部分，因該廠微機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)為50歐同軸電纜通過T型頭連接的總線結(jié)構(gòu)，帶電插拔T型頭連接部分極易損壞設(shè)備。為防止帶電插拔T型接頭損壞控制器接口，檢修人員先將現(xiàn)地單元電源切掉后進(jìn)行檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)在LCU1處T型接頭所接的終端電阻開路，經(jīng)更換新終端電阻并將網(wǎng)線恢復(fù)后，監(jiān)控通訊正常。電話咨詢中控室運(yùn)行值班人員，回答監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)已經(jīng)能夠讀到，于是立即通知１Ｆ電調(diào)旁運(yùn)行監(jiān)盤人員可以將電調(diào)切到自動(dòng)。運(yùn)行人員請(qǐng)示值長(zhǎng)同意后剛要將電調(diào)切自動(dòng)就聽到開關(guān)跳閘聲音。隨后，1F、3F相繼出現(xiàn)轉(zhuǎn)速上升，機(jī)組甩負(fù)荷過速落門停機(jī)，造成全廠停電事故。

【原因分析】:

1.不具備多臺(tái)設(shè)備同時(shí)檢修條件的情況下，什么設(shè)備檢修就在什么設(shè)備處布置安全措施，不檢修的設(shè)備即便有故障，也應(yīng)暫時(shí)擱置，一臺(tái)設(shè)備檢修結(jié)束恢復(fù)后，再進(jìn)行下一臺(tái)設(shè)備的檢修工作。

2.插拔T型頭連接部分沒有采取短時(shí)停電的方法進(jìn)行。監(jiān)控系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間停電給安全帶來隱患。

3.檢修工作人員總計(jì)3人，只能在一處作業(yè)， 所以在LCU1處T型接頭所接的終端電阻更換時(shí)，沒有及時(shí)投入LCU2—LCU5的網(wǎng)絡(luò)接線。

4.該廠與系統(tǒng)連接方式薄弱，可靠性、穩(wěn)定性自然不高。運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人和檢修工作負(fù)責(zé)人對(duì)運(yùn)行方式的特殊性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。

【防范措施】:

1.制定防止全廠停電的技術(shù)保證措施，因故改為非正常運(yùn)行方式時(shí)，應(yīng)事先制定安全措施，要求運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人和檢修工作負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握。

2.類似此項(xiàng)工作、插拔T型頭連接部分應(yīng)采取短時(shí)停電的方法進(jìn)行。需要檢修的部分解除與監(jiān)控系統(tǒng)連接后，即刻恢復(fù)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行。

3.創(chuàng)造條件增加主系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)線，以提高系統(tǒng)運(yùn)行的可靠性。

4.結(jié)合工作實(shí)際進(jìn)行切實(shí)有效的危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作。

5.工作牽扯面較大的繼電保護(hù)工作，要制定繼電保護(hù)措施票，嚴(yán)格按照逐級(jí)審查會(huì)簽的原則實(shí)行層層把關(guān)。