1983年4月4日，燕山石化公司東方紅煉油廠一催化車間相南鍋爐同時(shí)停工檢修。按檢修計(jì)劃，催化三機(jī)背壓汽至蒸汽管網(wǎng)之間一個(gè)Dg400閥大蓋要更快墊片。上午9時(shí)許，鍋爐車間副主任和車間安全員檢查了鍋爐方面的流程。10時(shí)左右，該副主任又到催化車間聯(lián)系，碰到催化車間安全員，問：“背壓有沒有汽?”催化車間安全員回答說：“主風(fēng)機(jī)停了，壓沒有了。”聯(lián)系完后，雙方都未進(jìn)行檢查。

14時(shí)30分。鍋爐車間主任帶領(lǐng)2名工人，開始拆Dg400蒸汽閥門。大蓋螺絲全部卸掉后，閥門大蓋撬不開。車間主任就與另一名工人搬動(dòng)手輪開閥門，當(dāng)手輪開動(dòng)后，突然水與蒸汽大量噴出，將閥門大蓋頂起200～300mm高。造成車間主任等3人同時(shí)燙傷。其中一人燙傷面積為30%。

事故原因

（1）聯(lián)系工作不落實(shí)。當(dāng)日上午10時(shí)，鍋爐車間副主任碰到催化車間安全員，二人只是問了問話，都沒有再進(jìn)一步確認(rèn)管線內(nèi)蒸汽是否泄凈，達(dá)到檢修條件，而是草草了事。鍋爐車間沒有把在這條管線上什么時(shí)間，從事什么檢修任務(wù)向催化車間交待清楚；而催化車間對(duì)鍋爐車間提出的問題，沒有引起重視，做進(jìn)一步檢查處理。主風(fēng)機(jī)背壓蒸汽雖然沒有了，但連接這條管線上的一條1MPa蒸汽線上閥門開著，蒸汽串過來了。

（2）鍋爐車間三個(gè)人檢修閥門時(shí)，麻痹大意。只檢查、確認(rèn)閥門一側(cè)本車間負(fù)責(zé)的管線內(nèi)沒有壓力，而對(duì)閥門另一側(cè)催化車間負(fù)責(zé)的那段管線內(nèi)有沒有壓力就沒有檢查。下午工作前也沒有將閥門附近的一個(gè)排凝閥打開，就盲目拆卸閥門大蓋；工作中沒有留下幾個(gè)帶帽松螺栓，就一次將所有螺拴全部卸下，造成多人燙傷事故。