2021年8月28日上午，天津某公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“天津公司”）分包隊(duì)伍中某建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中某建設(shè)”）施工人員，在天津開(kāi)發(fā)區(qū)分公司建設(shè)工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“開(kāi)發(fā)區(qū)分公司”）灰?guī)霱CC開(kāi)關(guān)柜從事電纜穿線(xiàn)工作中違章作業(yè)，發(fā)生觸電傷害，導(dǎo)致1人死亡?，F(xiàn)將有關(guān)情況予以快報(bào)，并提出重點(diǎn)工作要求。

一、基本情況

（一）工程概況

開(kāi)發(fā)區(qū)分公司工程建設(shè)3x1200t/h超臨界循環(huán)流化床鍋爐和3*170MW雙抽背壓機(jī)組，配套建設(shè)3x130t/h燃?xì)忮仩t。項(xiàng)目于2017年7月核準(zhǔn)，2019年8月30日主體工程開(kāi)工，1號(hào)、2號(hào)機(jī)組計(jì)劃2021年內(nèi)投產(chǎn)。

（二）標(biāo)段劃分及參建單位情況

開(kāi)發(fā)區(qū)分公司建設(shè)工程共分為4個(gè)標(biāo)段。其中A標(biāo)段為1號(hào)機(jī)組及全廠(chǎng)公用系統(tǒng)的建筑安裝工程。2019年6月21日，經(jīng)集團(tuán)招標(biāo)公司公開(kāi)招標(biāo)，天津公司中標(biāo)；6月28日簽訂施工合同和安全管理協(xié)議。天津公司資質(zhì)為電力工程施工總承包一級(jí)，除自身承擔(dān)A標(biāo)段鍋爐、汽機(jī)安裝工程外，天津公司將電氣安裝工程（含發(fā)生事故的灰?guī)霱CC開(kāi)關(guān)柜）分包給中某建設(shè)。中某建設(shè)資質(zhì)為機(jī)電工程施工總承包一級(jí)。

C標(biāo)段為輸煤系統(tǒng)建設(shè)，按照集團(tuán)公司直采程序，某某重工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某某重工）承擔(dān)C標(biāo)段建設(shè)（PC總包方式），經(jīng)某某重工招標(biāo)，輸煤配電室土建部分由某核電工程有限公司分包承建，輸煤配電室安裝部分由天津公司分包承建（實(shí)際由某建工集團(tuán)有限公司施工）。

本項(xiàng)工程監(jiān)理單位為某工程咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)監(jiān)理單位）。

（三）相關(guān)輸煤、灰?guī)炫潆娤到y(tǒng)情況

輸煤系統(tǒng)6kV電源設(shè)計(jì)A、B兩段母線(xiàn)，單母線(xiàn)分段運(yùn)行，母聯(lián)開(kāi)關(guān)熱備用。輸煤配電室內(nèi)布置兩臺(tái)400V輸煤廠(chǎng)用變壓器,高壓側(cè)分別接6kV電源母線(xiàn)A段、B段，低壓側(cè)接輸煤400V母線(xiàn)A段、B段，兩段分段運(yùn)行，母聯(lián)開(kāi)關(guān)熱備用。

在輸煤配電室內(nèi)，同時(shí)設(shè)計(jì)布置灰?guī)霢、B兩段MCC。兩段MCC各帶一個(gè)浪涌保護(hù)器，分別設(shè)置在兩段MCC進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)側(cè)。400V灰?guī)霱CC開(kāi)關(guān)柜為MNS型開(kāi)關(guān)柜?；?guī)斓裙孟到y(tǒng)的建設(shè)為A標(biāo)段的工作內(nèi)容，天津公司負(fù)責(zé)灰?guī)霱CC安裝，天津公司分包給中某建設(shè)實(shí)施。輸煤系統(tǒng)和灰?guī)祀娫唇泳€(xiàn)圖見(jiàn)圖一；配電室俯視示意圖見(jiàn)圖二。

8月26日，某某重工申請(qǐng)輸煤配電室代保管聯(lián)合驗(yàn)收。開(kāi)發(fā)區(qū)分公司、某某重工、監(jiān)理單位和調(diào)試單位（某電力科學(xué)研究院有限公司）四方辦理簽字交接手續(xù)。8月27日15時(shí)左右，某某重工將輸煤配電室門(mén)鑰匙交開(kāi)發(fā)區(qū)分公司。

（四）當(dāng)事人情況

耿某坡，死者，男，年齡44歲，河北省定州市人，無(wú)電氣專(zhuān)業(yè)作業(yè)資質(zhì)。2021年4月9日，與中某建設(shè)簽訂勞動(dòng)合同，工種為“力工”，工作范圍為“電氣熱工穿線(xiàn)”。

二、事發(fā)經(jīng)過(guò)

8月27日早，天津公司電氣專(zhuān)業(yè)經(jīng)理黃某超通知中某建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人霍某平，輸煤配電室將辦理“代保管”手續(xù)。

8月28日7點(diǎn)12分，中某建設(shè)穿線(xiàn)工作班長(zhǎng)倪某安排施工人員耿某坡、王某帥進(jìn)行灰?guī)霱CC段遺留的電纜穿線(xiàn)工作。二人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（據(jù)王某帥事后陳述，配電室門(mén)當(dāng)時(shí)敞開(kāi)，門(mén)口有中某建設(shè)保安值守，登記后進(jìn)入配電室，與27日電廠(chǎng)運(yùn)行人員所陳述的鎖閉情節(jié)矛盾，在核實(shí)中），耿某坡負(fù)責(zé)灰?guī)霢段MCC柜01間隔電纜穿線(xiàn)工作，王某帥負(fù)責(zé)緊鄰的灰?guī)霢段MCC柜02間隔穿線(xiàn)工作。

8月28日8點(diǎn)22分，王某帥（戴絕緣手套）完成本人負(fù)責(zé)的間隔電纜穿線(xiàn)并固定后，聽(tīng)到隔壁柜發(fā)出聲響，檢查發(fā)現(xiàn)耿某坡（穿短袖上衣、未佩戴絕緣手套）身體倒進(jìn)灰?guī)霢段MCC柜01間隔，右臂肘部及上臂與該柜浪涌保護(hù)熔斷式保險(xiǎn)上插頭（裸露）三相搭接（現(xiàn)場(chǎng)照片見(jiàn)圖三）。王某帥立即通過(guò)拖拽耿某坡鞋子將其拉出間隔，并告知現(xiàn)場(chǎng)保安撥打120急救電話(huà)，同時(shí)進(jìn)行不間斷心肺復(fù)蘇，通知本隊(duì)伍經(jīng)理霍某平。

8月28日8點(diǎn)55分，救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)觸電人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救；9點(diǎn)9分，120急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)觸電者死亡。

初步分析，分包單位中某建設(shè)公司盲目蠻干，嚴(yán)重違章，安排不具有電氣作業(yè)資格和技能人員，未辦理工作票，未落實(shí)設(shè)備停電措施，未采取安全防護(hù)措施（當(dāng)事者穿短袖上衣，著裝不符合要求，作業(yè)時(shí)未佩戴絕緣手套），違章進(jìn)入輸煤配電室，在設(shè)備實(shí)際帶電情況下，進(jìn)入電氣MCC帶電區(qū)域，進(jìn)行電纜穿線(xiàn)作業(yè)（尾工），直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

目前，屬地應(yīng)急管理部門(mén)、地方能源監(jiān)管機(jī)構(gòu)開(kāi)展事故調(diào)查,事故原因及定性待進(jìn)一步調(diào)查分析中。

三、暴露問(wèn)題

據(jù)本次事故初步情況看，天津分公司、開(kāi)發(fā)區(qū)分公司及監(jiān)理單位對(duì)集團(tuán)公司下發(fā)的同類(lèi)型事故快報(bào)、集團(tuán)公司8.18安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì)議精神貫徹落實(shí)措施針對(duì)性不強(qiáng)，未收到實(shí)際效果。開(kāi)發(fā)區(qū)分公司、監(jiān)理單位對(duì)天津公司未將中某建設(shè)納入“四統(tǒng)一”管理監(jiān)督、督促不到位，未能有效納入工程安全生產(chǎn)管理體系。

同時(shí)，各參建單位還分別暴露出以下問(wèn)題，公司系統(tǒng)要結(jié)合本單位實(shí)際，認(rèn)真舉一反三，對(duì)照落實(shí)整改。

1.中某建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理混亂，穿線(xiàn)班長(zhǎng)違章指揮、未現(xiàn)場(chǎng)辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)、未進(jìn)行安全技術(shù)交底、布置任務(wù)時(shí)未同步布置安全注意事項(xiàng)。安排不具備電氣資格和技能的力工，充當(dāng)電工(特種作業(yè))混崗使用。培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)，王某帥口述其入場(chǎng)三級(jí)教育僅填了一張表當(dāng)作安全教育培訓(xùn)考試，無(wú)人組織專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)和規(guī)范考核考試。

2.天津公司履行總承包單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未落實(shí)其對(duì)分包單位中某建設(shè)安全管理責(zé)任，未真正將分包單位中某建設(shè)納入自身安全管理體系，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度措施不落實(shí)。未發(fā)現(xiàn)、制止分包單位違章指揮、違章作業(yè)。

3.灰?guī)霱CC柜生產(chǎn)廠(chǎng)家，其生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)接線(xiàn)頭、浪涌保護(hù)三相熔斷式保險(xiǎn)上下觸頭均裸露，未作任何防護(hù)措施，一、二次電纜同柜布置，存在人身觸電安全隱患。不符合《機(jī)械電氣安全標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械電氣設(shè)備》(GB5226.1)和本質(zhì)安全要求，且提供的《低壓抽出式開(kāi)關(guān)柜圖紙》與現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備不符。

4.監(jiān)理單位履行工程安全管理監(jiān)理職責(zé)不到位。對(duì)特種作業(yè)無(wú)證上崗、現(xiàn)場(chǎng)違章（現(xiàn)場(chǎng)腳手架多數(shù)不合格）、安全教育走形式失察失糾，發(fā)現(xiàn)制止不力，監(jiān)理工作標(biāo)準(zhǔn)低，對(duì)分包隊(duì)伍安全監(jiān)理職能和作用發(fā)揮不夠。

5.開(kāi)發(fā)區(qū)分公司作為建設(shè)單位，對(duì)工程安全負(fù)有全面管理責(zé)任，對(duì)工程分包安全管理不力。事發(fā)時(shí)輸煤配電室內(nèi)輸煤和灰?guī)炷妇€(xiàn)MCC柜仍有未敷設(shè)完成的電纜，安裝工作實(shí)際沒(méi)有完成。暴露出在輸煤和灰?guī)霱CC系統(tǒng)送電驗(yàn)收關(guān)口沒(méi)有認(rèn)真把關(guān)，在輸煤配電室“聯(lián)合代保管”驗(yàn)收上沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（驗(yàn)收單結(jié)論有：所有安裝全部完成，與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不符）?！奥?lián)合代保管”后，對(duì)輸煤配電室安全管理不到位，導(dǎo)致基建施工人員能隨意進(jìn)入“代保管”區(qū)域違章作業(yè)。

6.天津分公司區(qū)域安全管理責(zé)任落實(shí)不到位,對(duì)基建工程“兩外”安全管理、隱患排查治理、反違章工作指導(dǎo)、監(jiān)督有差距。

四、重點(diǎn)要求

本次事故教訓(xùn)非常深刻，公司系統(tǒng)應(yīng)切實(shí)引以為戒，全面做好整改和事故防范工作。

（一）切實(shí)提高安全生產(chǎn)重視程度深入落實(shí)集團(tuán)公司安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作部署，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，務(wù)必采取有效措施，加大力度，遏制事故頻發(fā)苗頭，提升生產(chǎn)、建設(shè)本質(zhì)安全水平，確保安全可控。

（二）全面開(kāi)展基建工程項(xiàng)目安全治理整頓自本快報(bào)印發(fā)之日起，公司系統(tǒng)所有在建單位（含海外、科工企業(yè)）、所有開(kāi)展檢修工作的在運(yùn)企業(yè)要在一周內(nèi)，組織各參建、參修單位，結(jié)合集團(tuán)公司工程建設(shè)部《關(guān)于緊急開(kāi)展電力工程建設(shè)安全管理工作整頓的通知》等要求，重點(diǎn)針對(duì)本單位施工現(xiàn)場(chǎng)存在問(wèn)題、行業(yè)內(nèi)外事故，尤其是福建周寧“7.12”事故、天津開(kāi)發(fā)區(qū)工程建設(shè)“8.28”事故開(kāi)展安全生產(chǎn)大討論，時(shí)間不少于1天,企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人要親自傳達(dá)部署，提出要求,大討論范圍涵蓋工程施工、檢修技改等全領(lǐng)域，人員覆蓋到正式員工、“兩外”等所有管理、一線(xiàn)人員，認(rèn)真查找各級(jí)尤其是各級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)和班組一線(xiàn)人員在安全意識(shí)、安全責(zé)任制、現(xiàn)場(chǎng)違章查禁和隱患治理、兩外安全管理、特種作業(yè)、安全教育培訓(xùn)、入場(chǎng)把關(guān)、考核管理等方面存在的不足，研究制定整改措施。各直屬單位領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)所屬單位大討論活動(dòng)全面督導(dǎo),各有關(guān)單位應(yīng)于9月10日前，將主要負(fù)責(zé)人主持和傳達(dá)情況、參加討論人員范圍、制定措施等情況報(bào)直屬單位，直屬單位審核后，統(tǒng)一匯總，于9月16日前，按職能分別報(bào)集團(tuán)公司工程建設(shè)部、生產(chǎn)技術(shù)部、科技信息部和國(guó)際業(yè)務(wù)部，同時(shí)抄報(bào)集團(tuán)公司安全環(huán)保部備案。

（三）加強(qiáng)工程發(fā)承包安全管理認(rèn)真落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)、應(yīng)急管理部8月16日全國(guó)安全防范工作緊急視頻會(huì)議精神和集團(tuán)公司8月18日安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì)議部署。強(qiáng)化總承包和分包安全管理，采取行之有效的措施，重點(diǎn)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理和作業(yè)過(guò)程管控，招投標(biāo)和合同執(zhí)行嚴(yán)格落實(shí)“誰(shuí)招標(biāo)、誰(shuí)負(fù)責(zé)資質(zhì)和能力把關(guān)；誰(shuí)使用，誰(shuí)負(fù)責(zé)入場(chǎng)把關(guān)和過(guò)程管控”原則要求，發(fā)生事故后要進(jìn)行責(zé)任追溯追究。嚴(yán)禁工程轉(zhuǎn)包、違法分包和層層分包。加強(qiáng)對(duì)分包單位的安全管理，監(jiān)理、建設(shè)單位要認(rèn)真審核把關(guān)報(bào)審資料，分包隊(duì)伍要納入總包單位安全管理體系，視同本單位人員管理，強(qiáng)化日常監(jiān)督與考核。

（四）狠抓安全培訓(xùn)和反違章管理公司系統(tǒng)各單位，尤其是發(fā)電生產(chǎn)、科工項(xiàng)目、以及工程建設(shè)等企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)，重點(diǎn)抓好“兩外”人員安全培訓(xùn)。進(jìn)一步完善安全培訓(xùn)內(nèi)容與考核機(jī)制，增強(qiáng)培訓(xùn)針對(duì)性和有效性，嚴(yán)肅各級(jí)教育培訓(xùn)考試，根治培訓(xùn)流于形式、現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底不到位、走過(guò)場(chǎng)等問(wèn)題，考試不合格堅(jiān)決不允許上崗。切實(shí)加大反違章力度，嚴(yán)格安全生產(chǎn)禁令，層層傳遞安全工作壓力。完善安全誠(chéng)信機(jī)制建設(shè)，推動(dòng)安全生產(chǎn)失信黑名單制度落地。

（五）嚴(yán)格落實(shí)參建各方安全責(zé)任直屬單位全面落實(shí)好區(qū)域安全管理做實(shí)責(zé)任，確保安全管控到位，確保本區(qū)域安全穩(wěn)定。建設(shè)單位依法組織落實(shí)參建單位全面落實(shí)安全責(zé)任制度和措施，扎實(shí)筑牢安全生產(chǎn)防線(xiàn)。建設(shè)單位和監(jiān)理單位要加大現(xiàn)場(chǎng)反違章處罰力度，嚴(yán)格施工報(bào)審資料審查，對(duì)施工方案、資質(zhì)文件、人員資質(zhì)、分包合同、安全協(xié)議等重新、從嚴(yán)審核把關(guān)，做到“全覆蓋”。加強(qiáng)對(duì)施工單位入場(chǎng)人員的三級(jí)安全教育、考試、從業(yè)資格、安全技術(shù)交底等方面的監(jiān)管，特別要加強(qiáng)特種作業(yè)人員持證上崗管理，嚴(yán)禁無(wú)證上崗。督（檢）查發(fā)現(xiàn)不合格者，視同違反安全生產(chǎn)禁令，嚴(yán)格追究考核。

（六）切實(shí)補(bǔ)強(qiáng)安全管理短板弱項(xiàng)一是嚴(yán)肅建設(shè)工程“代保管”、調(diào)試工作兩票三制工作，堅(jiān)決遏制無(wú)票作業(yè)。二是加強(qiáng)非工作時(shí)間等特殊時(shí)段安全管理，消除安全工作監(jiān)管盲區(qū)。三是對(duì)相關(guān)MCC柜存在的缺陷，國(guó)電南自要舉一反三，科學(xué)優(yōu)化設(shè)計(jì)，立即整改，保證本質(zhì)安全。各發(fā)電企業(yè)和項(xiàng)目建設(shè)單位要全面對(duì)照排查，對(duì)類(lèi)似問(wèn)題列入隱患整治計(jì)劃，立即實(shí)施整改。對(duì)存在人身安全隱患的，要立即停工停用，直至隱患整改完成。

附件

現(xiàn)場(chǎng)圖片

圖一：輸煤系統(tǒng)和灰?guī)祀娫唇泳€(xiàn)圖

圖二：配電室俯視示意圖

圖三：事故MCC柜照片

圖四：觸電位置照片