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威縣中華大街臨街門市“6·22”火災事故調(diào)查報告

2016年6月22日16時11分許,位于威縣中華大街臨街門市石家莊和記永和餐飲管理有限公司威縣分公司和威縣翟威快餐店連接處的西側(cè)外墻上和記永和豆?jié){的電表箱處突然發(fā)生電氣打火,引發(fā)火災。該起火災造成石家莊和記永和餐飲管理有限公司威縣分公司、威縣翟威快餐店、優(yōu)谷稻快餐店三家門市不同程度過火燒損,過火建筑面積1319平方米,燒毀餐具、家俱、食材、電器、裝修等物品,造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失709087元。

  依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號),6月23日,邢臺市人民政府成立了由市公安局、市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市總工會、市消防支隊等部門人員參加的威縣中華大街臨街門市“6?22”火災事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),對事故展開全面調(diào)查,并邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請公安部火災事故調(diào)查專家組、中國建筑東北設(shè)計研究院有限公司和公安部四川消防研究所及省公安消防總隊等四個單位8位專家參與、指導調(diào)查工作。

  按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

  一、事故責任單位及過火單位概況

  (一)事故責任單位概況。

  1、石家莊和記永和餐飲管理有限公司威縣分公司(以下稱和記永和豆?jié){)。

  該店為股份制經(jīng)營,龐立軍占80%股份、路紅保占10%、劉虎強占10%(技術(shù)股)。負責人龐立軍,店長路紅保。經(jīng)營場所為租賃房屋。該房屋始建于2006年,2012年建成地上二層磚混結(jié)構(gòu),建筑面積622.64平方米,房主為戚之君。2012年龐立軍租賃該房屋從事餐飲經(jīng)營。辦理了工商營業(yè)執(zhí)照、食品經(jīng)營許可證。

  (二)事故過火單位概況。

  2、威縣翟威快餐店(以下稱新合家歡)。

  該餐飲店是邢臺新合家歡粥屋的加盟店。2015年1月,申龍、翟威夫婦賃房屋經(jīng)營,辦理了工商、稅務、餐飲許可證。所租房屋系張佳慶所有,該房屋建于1997年,地上三層磚混結(jié)構(gòu),其中三層房屋帶有曬臺建筑面積427.76平方米。

  3、優(yōu)谷稻快餐店(以下稱優(yōu)谷稻。)

  該店由孫朋波、杜風濤和劉鋒共同投資,孫朋波負責經(jīng)營。2016年4月20日,孫朋波辦理了工商、稅務、食品安全證,開始租賃房屋經(jīng)營。優(yōu)谷稻所租房屋系朱貴申的有,該房屋建于2006年,地上二層磚混結(jié)構(gòu),建筑面積801.52平方米。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過。

  2016年6月22日16時11分許,威縣中華大街和記永和豆?jié){與新合家歡粥屋連接處的西側(cè)外墻上和記永和豆?jié){的電表箱處突然發(fā)生電氣打火,迸濺出大量電火花并伴有黑煙,被撲滅后又發(fā)生多次打火,隨后,電表箱處起火燃燒,引燃緊靠懸掛在一樓和二樓之間的門頭牌匾,火勢迅速向南北兩側(cè)蔓延至新合家歡和優(yōu)谷稻。

  當時和記永和豆?jié){店長路紅保和股東劉虎強等人正在二樓宿舍休息,路紅保接到一樓收銀員關(guān)于西側(cè)外墻電氣打火通知之后,劉虎強看到屋內(nèi)燈泡一閃一閃的,兩人先后下樓。16時17分31秒,和記永和豆?jié){負責人路紅保從正門走出,看到電表起火后立即進入店內(nèi)拿滅火器進行滅火,將火勢基本撲滅;16時18分30秒,電表處再次打火,周圍群眾用滅火器進行撲救,在撲救期間,可見電表箱處仍在繼續(xù)打火;16時21分12秒,電表處仍在繼續(xù)打火,電表上部門頭廣告處有著火物掉落于空調(diào)外機上部,并逐步引燃了周圍可燃物,火勢蔓延;16時22分23秒,電表上方連接電線燒斷,負荷端掉落至地面;16時29分48秒,監(jiān)控攝像頭失去畫面。路紅保看火已無法撲滅,服務員告知他二樓還有人未出來后,他打電話給二樓被困廚師張邦帥讓其想辦法趕緊跑出來,但火勢已經(jīng)很大了。期間劉虎強報了火警。

  (二)應急救援情況。

  6月22日16時18分54秒,威縣公安消防中隊接到群眾報警,稱位于威縣中華大街和記和記永和豆?jié){門市發(fā)生火災,中隊立即出動兩部水罐消防車、一部泡沫水罐消防車、一部搶險救援車,22名官兵趕赴現(xiàn)場。出警途中聯(lián)系支隊指揮中心請求增援,支隊指揮中心迅速調(diào)派廣宗、平鄉(xiāng)、臨西、清河4個中隊趕赴現(xiàn)場增援。

  16時29分,威縣中隊到達現(xiàn)場立即開展偵查,經(jīng)詢問知情人得知有人員被困,隨后迅速搜救被困人員并展開滅火戰(zhàn)斗。支隊全勤指揮部到達現(xiàn)場后,組織各參戰(zhàn)中隊繼續(xù)搜救和滅火工作,搜救人員在和記永和豆?jié){二層北排最東側(cè)雅間內(nèi)陸續(xù)救出4名被困人員。4名被困人員被緊急送往威縣人民醫(yī)院進行搶救,經(jīng)搶救無效死亡。20時40分,火勢被徹底撲滅。

  三、事故原因和性質(zhì)

  (一)死亡原因分析。

  經(jīng)河北省公安廳理化科定性定量檢驗和邢臺市公安局物證鑒定所鑒定,張邦帥、王玉分、岳瑞葉、張云淑四名死者的心血血液中碳氧血紅蛋白含量分別為67.8%、60%、50%、67.2%,且未檢出安定、甲胺磷和毒鼠強,符合火場中吸入有毒有害氣體死亡。

  (二)直接原因。

  和記永和豆?jié){計費的電能表接線端子處電氣故障引發(fā)火災是起火原因;火災發(fā)生后,引燃了緊臨電線表箱及懸掛在一樓和二樓之間的門頭牌匾,火勢迅速向南北兩側(cè)蔓延是造成火勢迅速蔓延的主要原因;火災發(fā)生后,和記永和豆?jié){未及時組織人員疏散逃生是造成人員死亡的主要原因。

  (三)間接原因。

  1、和記永和豆?jié){消防安全設(shè)施不達標。二層的四個雅間改建為員工宿舍,住宿部分與非住宿部分未進行防火分隔、住宿部分未設(shè)置獨立疏散設(shè)施,不符合《住宿與生產(chǎn)儲存經(jīng)營合用場所消防安全技術(shù)要求》(GA703-2007)的第4.3條:“除4.2以外的其他合用場所,當執(zhí)行4.2規(guī)定有困難時,應符合下列規(guī)定:a)住宿與非住宿部分應設(shè)置火災自動報警系統(tǒng)或獨立式感煙火災探測報警器;b)住宿與非住宿部分之間應進行防火分隔;當無法分隔時,合用場所應設(shè)置自動噴水滅火系統(tǒng)或自動噴水局部應用系統(tǒng);c)住宿與非住宿部分應設(shè)置獨立的疏散設(shè)施;當確有困難時,應設(shè)置獨立的輔助疏散設(shè)施 ”之規(guī)定;

  2和記永和豆?jié){消防主體責任落實不到位。未嚴格落實河北省消防安全“四個能力”建設(shè)標準,未按照《中華人民共和國消防法》第16條第一款第1、5、6項:“機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防安全職責:(一)落實消防安全責任制,制定本單位的消防安全制度、消防安全操作規(guī)程,制定滅火和應急疏散預案;(五)組織防火檢查,及時消除火災隱患;(六)組織進行有針對性的消防演練”,第17條第一款第4項:“(四)對職工進行崗前消防安全培訓,定期組織消防安全培訓和消防演練。”的規(guī)定,建立消防安全責任制,對員工進行消防安全培訓,未制定滅火和應急疏散預案并進行有針對性的消防演練。

  3、威縣供電分公司在2016年3月份實施智能表更換項目中,未嚴格落實《國網(wǎng)河北省電力公司智能表推廣應用及配套項目管理實施細則(試行)》要求,采取分步實施的做法。智能表更換后,仍使用舊電表箱(舊電表箱未設(shè)置斷路器)。舊電表箱不符合2014年2月1日實施的《電能計量柜》(GB/T16934-2013)第6.3.4條“進線側(cè)應裝隔離刀閘,出線側(cè)應裝斷路器”的的規(guī)定。事故臺區(qū)智能表更換施工人員管理不到位,更換智能表后未做到逐塊自檢。

  4、威縣洺州鎮(zhèn)政府監(jiān)管管理責任落實不到位。根據(jù)公安部《關(guān)于街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)推行消防安全網(wǎng)格化管理的指導意見》(〔2012〕28號),該鎮(zhèn)推行了消防網(wǎng)格化三級管理,但存在消防網(wǎng)格化管理和消防隱患排查工作不到位,排查及隱患整改未能實現(xiàn)全覆蓋,排查工作流于形式,不深入的問題

  5、相關(guān)監(jiān)管部門銜接不夠??h公安部門依據(jù)《消防法》制定了《關(guān)于明確消防監(jiān)督管轄范圍的通知》。派出所在落實《河北省公安派處所消防監(jiān)督管理規(guī)定》第8條第3、4項“(三)指導轄區(qū)消防單位成立志愿消防隊等多種形式的消防組織,制定消防滅火和應急疏散預案并組織演練,開展消防安全“四個能力”建設(shè);(四)組織開展消防監(jiān)督檢查,督促整改火災隱患。組織消防開展消防宣傳教育,普及消防知識”等規(guī)定職責中提出了一些意見和要求,但存在企業(yè)落實不及時的問題。

  威縣城市管理和執(zhí)法局存有督促安全隱患整改不到位的問題。城管大隊中華大街中隊在對轄區(qū)內(nèi)戶外廣告牌的設(shè)置情況檢查時,發(fā)現(xiàn)供電公司更換的電表與廣告牌的設(shè)置距離高度不夠問題后,未向商戶下達整改建議??h城管大隊發(fā)現(xiàn)該問題后向供電公司下達通知,但沒有答復。各部門銜接不夠,導致在監(jiān)督過程中,生產(chǎn)經(jīng)營單位擅自違規(guī)經(jīng)營。

  (四)事故性質(zhì)。

  該事故是一起因企業(yè)主體責任落實不到位引發(fā)的較大生產(chǎn)經(jīng)營性火災責任事故。

  四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

  (一)已采取了刑事強制措施的人員。

  1、龐立軍,和記永和豆?jié){負責人,未認真履行該店消防安全責任人,已采取了刑事強制措施。

  2、路紅保,和記永和豆?jié){店長,未認真履行該店消防安全責任人,已采取了刑事強制措施。

  (二)建議給予黨紀、政紀處分的人員。

  1、王書廷,男,威縣洺州鎮(zhèn)北街村支書,黨員,北街村消防安全網(wǎng)格負責人,在執(zhí)行該村消防安全網(wǎng)格化管理制度過程中,消防隱患排查不深入、督促整改不到位,致使中華大街臨街門市存在的消防隱患沒有消除,對事故發(fā)生負直接領(lǐng)導責任,建議給予黨內(nèi)警告處分。

  2、劉之建,男,威縣洺州鎮(zhèn)民政所所長,包片片長,分包威縣洺州鎮(zhèn)北街村,對北街村消防安全網(wǎng)格化管理指導督促不到位,致使北街村在消防管理中存在的隱患排查不深入、督促隱患整改不到位的問題未及時發(fā)現(xiàn)并糾正,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。

  3、劉華英,男,威縣洺州鎮(zhèn)正科級干部,威縣洺州鎮(zhèn)主管消防工作。對洺州鎮(zhèn)政府消防安全網(wǎng)格化管理督促落實不到位,基本消防網(wǎng)格管理中存在消防隱患排查不深入、督促整改不到位的問題未及時發(fā)現(xiàn)并糾正,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。

  4、蘇翰華,男,威縣公安局城關(guān)派出所所長,負責全面工作。對轄區(qū)內(nèi)日常消防監(jiān)督檢查督促整改不到位,日常消防監(jiān)督檢查工作落實不到位,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。

  5、王碩,男,威縣公安局城關(guān)派出所副所長兼治安二隊隊長,分管中華大街片區(qū)消防工作,對轄區(qū)內(nèi)日常消防監(jiān)督檢查不到位,對消防安全隱患未能督促有效整改,對此負直接領(lǐng)導責任,建議給予行政記過處分。

  6、王德強,男,威縣公安局主管消防工作副局長。城關(guān)派出所存在日常消防監(jiān)督檢查工作管理不到位,對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的消防安全隱患未能督促有效整改等問題,對此王德強負主要領(lǐng)導責任,建議本單位進行通報批評。

  7、于在儒,男,威縣公安局主管派出所工作副局長。城關(guān)派出所存在日常消防安全執(zhí)法檢查中執(zhí)法主體違規(guī),執(zhí)法人員素質(zhì)低且未能做到雙人上崗持證執(zhí)法問題,對此于在儒負主要領(lǐng)導責任,建議本單位進行通報批評。

  8、劉偉剛,男,威縣城市管理和執(zhí)法局執(zhí)法大隊大隊長,主管全縣城管執(zhí)法檢查工作,對事發(fā)地戶外廣告牌設(shè)置存在的安全隱患督促整改不到位。鑒于省、市兩級《戶外廣告設(shè)置管理辦法》均無戶外廣告牌設(shè)置距離低壓導線或電話線的高度要求,且涉及商戶和供電、城管等多家單位,建議其向本單位作出深刻檢查。

  9、張永生,男,威縣城市管理和執(zhí)法局執(zhí)法大隊中隊長,在日常檢查中發(fā)現(xiàn)供電部門更換的電表與廣告牌的設(shè)置距離高度不夠問題,但未向商戶下達整改建議,對發(fā)現(xiàn)的安全隱患督促整改不到位。鑒于省、市兩級《戶外廣告設(shè)置管理辦法》均無戶外廣告牌設(shè)置距離低壓導線或電話線的高度要求,且涉及商戶和供電、城管等多家單位,建議其作出深刻檢查。

  10、程俊方,男,邢臺興城供電服務公司威縣分公司臺區(qū)管理人員。履行設(shè)備管理巡查制度不嚴,更換智能表后的設(shè)備缺陷未及時采取防范措施,建議由邢臺興城供電服務公司威縣分公司依據(jù)公司規(guī)章制度給予行政記過處分,并扣4個月績效薪金。

  11、孫忠誠,男,國網(wǎng)威縣供電公司城郊供電所所長,管理不到位,對改造后的智能表驗收不徹底,未及時督促設(shè)備巡查、用電檢查等工作,未及時發(fā)現(xiàn)問題,對用戶設(shè)備隱患治理督促不到位,建議國網(wǎng)威縣供電公司依據(jù)規(guī)章制度給予警告處分,并處4000元經(jīng)濟罰款。

  12、岳子陽,男,國網(wǎng)威縣供電公司副經(jīng)理,分管智能表推廣項目工作,對智能表推廣項目管理不到位,監(jiān)督落實不嚴,對此負主要責任,建議國網(wǎng)威縣供電公司責令其做出書面檢查,并處2000元罰款。

  (三)對事故責任單位主要負責人的行政處罰建議。

  10、龐立軍,和記永和豆?jié){負責人,作為該店消防安全責任人,未嚴格按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》等法規(guī)標準的有關(guān)規(guī)定,致使該店存在經(jīng)營和住宿二合一,一、二層之間只有一個安全通道(另一個樓梯被封堵),未組織制定消防應急預案等行為,對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定,建議由安全監(jiān)管部門給予2015年年收入40%的罰款,即11.5萬元。

  11、路紅保,和記永和豆?jié){店長,消防安全意識差,未及時組織疏散二樓員工,未對員工進行消防安全培訓和消防演練,對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定,建議由安全監(jiān)管部門給予2015年年收入40%的罰款,即3.2萬元。

  (四)對事故責任單位的行政處罰建議。

  和記永和豆?jié){。該餐飲店存在經(jīng)營和住宿“二合一”,一、二層之間只有一個安全通道(另一個樓梯被封堵),未履行消防設(shè)計和竣工驗收備案手續(xù),沒有取得公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證,未建立消防管理制度、未制定消防應急預案、員工沒有經(jīng)過消防安全培訓和消防演練等違反消防安全管理有關(guān)規(guī)定的行為,對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項規(guī)定,建議由安全監(jiān)管部門給予63萬元的罰款。

  (五)對其他單位的處理。

  1、縣供電分公司、邢臺興城供電服務公司威縣分公司。

  威縣供電分公司在2016年3月份實施智能表更換項目中,智能表更換后,但仍使用舊電表箱。舊電表箱未設(shè)置隔離開關(guān)、斷路器。舊電表箱不符合2014年2月1日實施的《電能計量柜》(GB/T 16934-2013)的規(guī)定;事故臺區(qū)智能表更換施工人員管理不到位,專項培訓未做到100%,更換智能表后未做到逐塊自檢;事故臺區(qū)電工未嚴格執(zhí)行《電力設(shè)施巡視制度》,無巡視記錄;日常安全培訓試卷存在成績不準確的等問題,對以上問題建議由邢臺市安全監(jiān)管部門依法給予行政處罰。

  2、責成威縣人民政府就消防安全工作方面存在的問題向邢臺市人民政府作出深刻書面檢查。

  3、責成威縣洺州鎮(zhèn)黨委政府向威縣黨委政府就消防安全工作方面存在的問題做出深刻書面檢查。

  五、事故防范措施建議

  (一)要進一步加強對消防工作的領(lǐng)導,明確監(jiān)管職責。威縣政府按照《中華人民共和國消防法》等法律法規(guī)要求,加強對消防工作的領(lǐng)導,要切實落實消防工作責任制,督促各相關(guān)部門落實消防監(jiān)管職責,將消防安全網(wǎng)格化管理工作落到實處。

  (二)要進一步加強對消防安全的監(jiān)管,履行部門職責。公安、消防等部門要切實履行消防安全監(jiān)管職責,加強協(xié)調(diào)溝通,形成執(zhí)法合力,督促轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位落實消防安全主體責任,全面排查小餐飲、小商店等“九小”場所消防安全隱患,及時整改到位。

  (三)要切實落實“屬地管理” 消防監(jiān)管責任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和村(社區(qū))等單位要嚴格落實市、縣政府有關(guān)消防安全生產(chǎn)工作部署,深刻吸取“6.22”事故教訓,對轄區(qū)內(nèi)小飯店、小商店等公眾聚集場所開展常態(tài)化消防安全隱患排查治理,嚴格落實消防安全網(wǎng)格化管理工作要求,切實落實消防安全“屬地管理”監(jiān)管責任。

  (四)要切實落實企業(yè)消防安全主體責任。生產(chǎn)經(jīng)營單位要強化安全意識,落實企業(yè)消防安全主體責任,建立健全以消防安全責任制為核心的各項安全規(guī)章制度,全面細致排查各類隱患,并及時消除隱患。加強對職工消防安全知識教育培訓,增強職工的消防安全意識,制定應急預案,加強應急演練,提高員工的應急疏散逃生能力。

  (五)供電企業(yè)嚴格安全主體責任。供電企業(yè)要嚴格落實《消防法》、《電力法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),嚴格執(zhí)行公司各項安全規(guī)章制度,履行企業(yè)安全主體責任,加強對本單位電力施工項目和供電設(shè)施及線路的安全管理,排查隱患,及時整改,確保安全。