事故經(jīng)過：2006年3月23日上午10時54分，110kV水屯站西關路218開關速斷保護動作掉閘，調(diào)度值班人員當即通知配電工區(qū)電纜運行班班長陳×查找事故。11時41分，調(diào)度通知陳×到故障點檢查。12時13分，陳×到達現(xiàn)場經(jīng)檢查后，報調(diào)度電纜已挖壞，并申請停電處理。
12時23分至13時15分，調(diào)度令變電工區(qū)運行人員完成西關一路水屯站側(cè)的停電、驗電、裝設接地線等措施，令興昌公司運行人員完成西關一路南郝莊刀閘室側(cè)的停電、驗電、裝設接地線等措施，而后給陳×下達了施工令。
隨后，陳×帶領工作人員開始清理故障點電纜上方及周圍的蓋板、泥土。清理完成后，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場有兩條電纜（東西并排），且均受到不同程度的破壞。在工作開始前，工作負責人陳×只向其中的1名工作人員交待兩側(cè)已停好電并掛好地線，并沒有向其他工作人員進行危險點告知，交待安全措施和技術措施。
16時許，西側(cè)電纜（西關一路）故障處理完畢。在處理東側(cè)故障電纜時，工作負責人陳×主觀認為東側(cè)電纜是西關一路并接的另一條電纜（實際是運行中的西關二路），在沒有使用絕緣刺錐確認無電的情況下，即開始此條電纜的故障處理。進入坑內(nèi)的工作人員（郝××、陳×、谷××）在剝除電纜外護套、鋼鎧、填充料、內(nèi)護套后，又開始對其中C相的銅屏蔽層、半導電層進行處理。
事故發(fā)生前，工作人員陳×站在北側(cè)，谷××站在南側(cè)用裁紙刀剝除半導電層，郝××站在西側(cè)指導。16時34分，工作班成員陳×（男、28歲、銀杰公司合同工）、谷××（男、22歲、銀杰公司合同工）在割破西關二路電纜絕緣后觸電。工作班其他成員立即將2人拉出，并進行心肺復蘇緊急救護，同時報急救中心。隨后，急救中心將兩人送至昌平區(qū)中醫(yī)院搶救。
17時25分，陳×經(jīng)搶救無效死亡。另一名傷者谷××現(xiàn)已轉(zhuǎn)至北京市積水潭醫(yī)院接受治療。
暴露問題：事故的直接原因是工作負責人陳×履行安全職責不到位，在10kV電纜事故應急搶修工作中不遵守基本的工作流程和安全要求，沒有確認工作電纜，沒有采取必要的安全技術措施。事故的間接原因是：1.工作負責人陳×沒有正確安全地組織工作，在工作開始前沒有向全體工作班成員進行危險點告知，交待安全措施和技術措施，并確認每一個工作班成員都已知曉，且當日工作沒有使用事故應急搶修單。2.工作班成員履行安全職責不到位，自我保護意識和自我保護能力差，在工作流程、危險點不清、安全措施不明的情況下參與工作。3.工作班成員郝××履行安全職責不到位，在工作流程、危險點不清、安全措施不明的情況下指導作業(yè)，且沒有執(zhí)行安全規(guī)程、技術規(guī)程的有關規(guī)定。4.昌平供電公司電纜運行管理工作不到位。配網(wǎng)設備新投及改造后，施工單位沒有向運行單位移交相關資料，運行、維護基礎資料不清，造成工作人員對現(xiàn)場情況不了解，埋下事故隱患。5.昌平供電公司調(diào)度管理不規(guī)范。2003年11月5日，進行218間隔西關路電纜切改，將并接的兩條電纜移一條至新水豐開閉站223間隔，命名為西關二路。218間隔剩下的一條電纜更名為西關一路。但至今調(diào)度圖板、110kV水屯站模擬圖板、218開關柜上的路名未按調(diào)度批準書更改。此外，有的送電批準書沒有明確新投設備的運行維護單位，存在漏項。6.昌平供電公司以往業(yè)擴工程管理、配網(wǎng)資產(chǎn)管理不到位，存在產(chǎn)權不明、運行維護責任不清的配網(wǎng)資產(chǎn)。這部分資產(chǎn)的技術資料沒有轉(zhuǎn)給公司配電運行部門，致使公司對這部分資產(chǎn)失去運行管理，沒有必備的技術資料，尤其是隱蔽性的直埋電纜沒有電纜敷設的技術資料，為事故搶修埋下安全隱患。公司在發(fā)現(xiàn)這些隱患后采取的消隱措施力度不夠，致使目前仍有大量的安全隱患存在。7.昌平供電公司配網(wǎng)事故搶修管理不規(guī)范，沒有推行使用事故搶修現(xiàn)場標準化作業(yè)指導書。尤其是對現(xiàn)場情況不明、危險程度高的電纜事故搶修工作未進行特別規(guī)定。8.昌平供電公司安全教育、安全培訓實效差。在此次事故中，現(xiàn)場工作負責人安全意識差，在發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場是兩條電纜時，在沒有運行資料的情況下，沒有向調(diào)度核實是否為同路雙條，僅憑記憶判定為同路雙條，造成電源誤判；在沒有采取技術措施辨明電纜是否帶電的情況下開始工作；現(xiàn)場工作人員自我保護意識差，沒有執(zhí)行“五不干”中的“電源不清不干，現(xiàn)場安全措施不全不干”的規(guī)定，現(xiàn)場工作人員無人向工作負責人提出質(zhì)疑。9.昌平供電公司安全監(jiān)督不到位，對作業(yè)現(xiàn)場的違章行為查處和考核力度不夠。