2015年3月23日9時40分左右，國網(wǎng)保定供電公司在110KV朝陽路變電站1號主變單元進行春檢試驗時，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失155萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，保定市新市區(qū)人民政府于2015年3月30日成立了由區(qū)政府副區(qū)長任組長、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、先鋒街道辦事處等有關(guān)部門人員參加的“國網(wǎng)保定供電分公司110KV朝陽路‘3?23’觸電事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，同時邀請區(qū)人民檢察院派員參加，對事故展開全面調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　國網(wǎng)河北省電力公司保定供電分公司(以下簡稱國網(wǎng)保定供電公司)。成立于1983年12月1日，營業(yè)執(zhí)照注冊號130600300017153，經(jīng)濟類型全民所有制分支機構(gòu)(非法人)，隸屬于國網(wǎng)河北省電力公司，營業(yè)場所位于保定市陽光北大街138號，負責(zé)人王軍利，經(jīng)營范圍電力銷售，農(nóng)電器材及工礦企業(yè)電力器材、配套設(shè)備。有員工1929人，上年銷售收入121.69億元。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　按照國網(wǎng)保定供電公司檢修計劃安排，2015年3月23日，將對110KV朝陽路變電站部分設(shè)備進行試驗、檢修等工作。本次工作共有六個專業(yè)班組進行作業(yè)，工作總負責(zé)人喬紅軍(變電檢修室技術(shù)監(jiān)督專責(zé))，工作票許可人孫建榮(變電運維室聯(lián)盟路運維班主值)，工作票簽發(fā)人趙飛(變電檢修室開關(guān)一次專責(zé))，工作票編號13D1021503028。其中變電檢修三班負責(zé)501開關(guān)柜全回路電阻測試等工作，班組負責(zé)人張海巖(變電檢修三班班長)，作業(yè)小組工作負責(zé)人劉樹元(變電檢修三班專責(zé)工)，作業(yè)人員孫伯威、陳學(xué)紅(二人均為變電檢修三班初級工)。

　　3月23日8時02分，運維人員設(shè)備停電操作完畢并按照工作票要求布置現(xiàn)場安全措施后，工作許可人孫建榮，帶領(lǐng)總工作負責(zé)人喬紅軍及各班組工作負責(zé)人共同檢查運維人員所做的安全措施，辦理工作許可手續(xù)。完畢后，總工作負責(zé)人喬紅軍向全體參加當日工作的人員交待安全措施、帶電部位、危險點及注意事項，并與各班組負責(zé)人辦理工作開工手續(xù)。

　　8時12分開始，各班組分別組織進行班組級安全技術(shù)交底。張海巖帶領(lǐng)劉樹元、陳學(xué)紅、孫伯威到10KV開關(guān)室，列隊交待工作內(nèi)容及安全措施，并到501柜后指明地線位置，指出“10KV3號母線帶電”，但未指明具體帶電部位。8時20分，作業(yè)小組工作負責(zé)人劉樹元對小組工作人員陳學(xué)紅、孫伯威進行小組安全技術(shù)交底，并重述了“10KV3號母線帶電，501電流互感器柜內(nèi)母線帶電”的注意事項，陳學(xué)紅、孫伯威分別在安全控制卡學(xué)習(xí)確認欄簽字確認，然后進行501開關(guān)及501-3刀閘手車的例行試驗及柜體檢查工作。

　　9時30分左右，變電檢修三班作業(yè)小組開始進行10KV501主進開關(guān)柜全回路電阻測試工作。張海巖進行了工作分工，由張海巖帶領(lǐng)孫伯威到開關(guān)柜后進行試驗前準備工作，由劉樹元帶領(lǐng)陳學(xué)紅在開關(guān)柜前進行推手車進柜工作。張海巖、孫伯威將試驗所用工器具、電源纜軸等物品放到開關(guān)柜后，張海巖離開501開關(guān)柜后柜到西側(cè)過道看后幾天的工作計劃。

　　9時40分，孫伯威在無人監(jiān)護的情況下打開了501開關(guān)柜后柜上柜門內(nèi)母線橋小室蓋板(小室內(nèi)部有帶電的10KV3號母線，橫跨過垂直方向的主變進線母線橋，并處外側(cè))，誤觸碰10KV帶電母線(根據(jù)醫(yī)院鑒定證明，判斷為通過其雙手、柜體形成放電通道)，孫伯威大喊并倒地。

　　(二)事故救援過程。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場其他工作人員立即對其進行現(xiàn)場急救并撥打120急救電話。9時55分，急救車到達并將傷員送至保定市第二醫(yī)院。12時22分，傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　孫伯威(變電檢修三班工作班成員)違反《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》Q/GDW1799.1-2013(以下簡稱安規(guī))及作業(yè)指導(dǎo)書的相關(guān)規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下擅自打開501開關(guān)后柜上柜門內(nèi)母線橋小室蓋板，誤觸碰帶電母線，造成觸電。

　　(二)間接原因。

　　1.班組工作負責(zé)人張海巖違反《安規(guī)》規(guī)定，帶領(lǐng)孫伯威來到開關(guān)柜后做開關(guān)柜全回路電阻測試準備工作，作為監(jiān)護人擅自離開作業(yè)地點，未認真履行監(jiān)護職責(zé)。

　　2.工作準備不充分，現(xiàn)場危險點辨識不全面。設(shè)備安裝后，現(xiàn)場人員對10KV501進線開關(guān)柜內(nèi)母線布置方式不清楚，沒有提前開展現(xiàn)場勘察，沒有對10kV#3母線帶電情況進行深入分析，沒有針對501開關(guān)柜后上柜10kV#3母線帶電的危險點采取有效預(yù)控措施，現(xiàn)場安全措施不完備。

　　3.管理人員現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。到崗到位人員未按有關(guān)規(guī)定認真履行職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場安全措施不完備的問題，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場違章行為。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因違章操作、安全生產(chǎn)管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)建議公司內(nèi)部處理人員。

　　1.張海巖，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室變電檢修三班班長，當日班組工作負責(zé)人，違反《安規(guī)》規(guī)定，作為監(jiān)護人擅自離開作業(yè)地點，未認真履行監(jiān)護職責(zé)，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政留用察看兩年的處分，撤消班長職務(wù)，并處罰金20000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　2.趙飛，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室專責(zé)，當日工作票簽發(fā)人、10KV設(shè)備區(qū)作業(yè)安全監(jiān)督，所簽發(fā)工作票的安全措施不完備，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場的違章行為，對本次事故負重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政留用察看一年的處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　3.喬紅軍，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室專責(zé)，當日現(xiàn)場總工作負責(zé)人，沒有認真組織分析現(xiàn)場安全風(fēng)險并對安全措施予以完善，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場的違章行為，對本次事故負重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過的處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　4.孫建榮，國網(wǎng)保定供電公司變電運維室聯(lián)盟路運維班，當日工作許可人，對工作現(xiàn)場布置的安全措施進行補充，但不完備，對本次事故負重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　5.劉樹元，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室變電檢修三班，當日小組工作負責(zé)人，沒有認真組織本小組工作的安全風(fēng)險分析并提出相關(guān)措施，沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)現(xiàn)場的違章行為，對本次事故負重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過的處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　6. 郭猛，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室副主任，對作業(yè)人員未盡到監(jiān)督管理職責(zé)，對此次事故負有重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過處分，免去其變電檢修室副主任職務(wù)，并處罰金20000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　7. 陳磊，國網(wǎng)保定供電公司變電檢修室主任，對安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對此次事故負有重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記大過處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　8. 佟智勇，國網(wǎng)保定供電公司變電運維室主任，對安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對此次事故負有重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記過處分，并處罰金15000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　9. 梁爽，國網(wǎng)保定供電公司運檢部代主任(檢修分公司代經(jīng)理)，對安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對此次事故負有重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記過處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　10. 王利石，國網(wǎng)保定供電公司安全總監(jiān)兼安質(zhì)部主任，對安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對此次事故負有重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政警告處分，并處罰金10000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　11. 王向東，國網(wǎng)保定供電公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對此次事故負有重要責(zé)任，責(zé)成國網(wǎng)保定供電公司依照內(nèi)部規(guī)定給予行政記過處分，并處罰金20000元，處理結(jié)果報新市區(qū)安監(jiān)局備案。

　　(二)建議給予行政處罰人員。

　　12.王軍利，國網(wǎng)保定供電公司負責(zé)人、負責(zé)公司全面工作，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定，建議新市區(qū)安監(jiān)局對其處上一年年收入30%的罰款，計4.7萬元。

　　(三)對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　國網(wǎng)保定供電公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對從業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄，違章、冒險作業(yè)，且對現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，缺少有效的監(jiān)督，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議由新市區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，對國網(wǎng)保定供電公司處25萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)國網(wǎng)保定供電公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，立即采取行動，開展安全生產(chǎn)大檢查，認真查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問題和隱患，深刻剖析思想、作風(fēng)、紀律方面存在的差距和不足，制定有效措施，切實解決問題，夯實安全基礎(chǔ)。

　　(二)強化危險點辨識與控制，確?，F(xiàn)場安全措施完備。加強作業(yè)現(xiàn)場勘察，對變電站部分停電或特殊性的作業(yè)，組織檢修、運行等相關(guān)人員提前進行現(xiàn)場勘查，系統(tǒng)辨識安全風(fēng)險，制定完善的控制措施。做好現(xiàn)場作業(yè)前的危險點再辨識，根據(jù)現(xiàn)場實際補充完善安全措施。同時要加強作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查，嚴肅查處各種違章行為，提高現(xiàn)場安全管控水平。

　　(三)加強員工安全和技術(shù)培訓(xùn)。以《安規(guī)》為重點開展安全培訓(xùn)。強化管理人員和作業(yè)人員技術(shù)技能培訓(xùn)，使各級人員熟練掌握本崗位作業(yè)項目的危險點、作業(yè)流程和技術(shù)要求，提升員工自保、互保和履職能力。