上海聯(lián)X建筑勞務(wù)有限公司“8.12”

觸電死亡一般事故調(diào)查報(bào)告

2019年8月12日6時(shí)30分許，上海聯(lián)X建筑勞務(wù)有限公司在祁連山路226號(hào)上海托馬斯實(shí)驗(yàn)學(xué)校校內(nèi)地下一層西側(cè)水泵房內(nèi)，發(fā)生一起觸電生產(chǎn)安全事故，造成一人死亡。死者：姬某才；男，54歲；籍貫：江蘇省溧陽市；身份證號(hào)：320423196506XXXXXX。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)）及《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例＞的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)組成上海聯(lián)X建筑勞務(wù)有限公司“8.12”觸電死亡事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加，依法對(duì)事故開展了全面調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、委托檢測、綜合分析等，查明了事故發(fā)生原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議以及事故防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海聯(lián)X建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱聯(lián)X公司），住所地：上海市普陀區(qū)鎮(zhèn)坪路81弄13號(hào)225室；法定代表人：顏某琴；登記機(jī)關(guān)：上海市普陀區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊(cè)資本：人民幣200萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資）。公司成立于2004年8月17日，有效期至2034年8月16日，經(jīng)營范圍：砌筑建設(shè)工程作業(yè)，木制建設(shè)工程作業(yè)，模板建設(shè)工程作業(yè)，鋼筋建設(shè)工程作業(yè)，油漆建設(shè)工程作業(yè)，混凝土建設(shè)工程作業(yè)，水暖點(diǎn)安裝建設(shè)工程作業(yè)，焊接建設(shè)工程作業(yè)，腳手架建設(shè)工程作業(yè)，抹灰建設(shè)工程作業(yè)，市政公用建設(shè)工程施工，建筑防水建設(shè)工程專業(yè)施工，環(huán)保建設(shè)工程專業(yè)施工，管道建設(shè)工程專業(yè)施工，防腐保溫建設(shè)工程專業(yè)施工。聯(lián)X公司為上海托馬斯實(shí)驗(yàn)學(xué)校實(shí)驗(yàn)室水電改造工程的勞務(wù)分包單位。

上海盛X建設(shè)工程有限公司（以下簡稱盛X公司），住所地：上海市普陀區(qū)交通路4711號(hào)1307室A；法定代表人：張某龍；登記機(jī)關(guān)：上海市普陀區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊(cè)資本：人民幣15000萬元；公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。公司成立于1995年1月5日，有效期至2045年1月4日，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包、機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包、土石方工程專業(yè)承包（以上均按資質(zhì)），公路、水利、水電工程施工（除供水、供電，除承裝、承修、承試電力設(shè)施），建筑施工設(shè)備租賃，園林綠化；鋼材，建筑施工設(shè)備，建筑裝潢材料，五金交電，展示框架，木制品，塑鋼制品（銷售）。盛X公司為上海托馬斯實(shí)驗(yàn)學(xué)校實(shí)驗(yàn)室水電改造工程的總包單位。

上海勝X科教設(shè)備有限公司（以下簡稱勝X公司）,住所地：上海市松江區(qū)莘磚公路668號(hào)2301室；法定代表人：翁某；登記機(jī)關(guān)：上海市松江區(qū)市場監(jiān)督管理局；注冊(cè)資本：人民幣1010萬元；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；公司成立于2012年2月28日，有效期至2032年2月27日；經(jīng)營范圍：實(shí)驗(yàn)室設(shè)備（除計(jì)量器具）及配件、辦公家具、教學(xué)設(shè)備、電子產(chǎn)品生產(chǎn)、加工及銷售；儀器儀表、辦公用品、五金機(jī)電、電子設(shè)備銷售；商務(wù)信息咨詢；展覽展示服務(wù)；建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計(jì)與施工；水電安裝；溫室工程，綠化工程。勝X公司為上海托馬斯實(shí)驗(yàn)學(xué)校實(shí)驗(yàn)室水電改造工程的的建設(shè)單位。

（二）相關(guān)企業(yè)資質(zhì)

聯(lián)X公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的模板腳手架專業(yè)承包不分級(jí)、施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級(jí)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

盛X公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的建筑工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會(huì)頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，且均在有效期內(nèi)，具備所從事行業(yè)的資質(zhì)。

（三）項(xiàng)目管理情況

2019年8月1日，勝X公司與盛X公司簽訂了《托馬斯家具配套房間增加水電點(diǎn)位工作量合同》。

2019年8月1日，盛X公司與聯(lián)X公司簽訂了《建筑工程施工分包（勞務(wù)）合同》、《建筑施工安全生產(chǎn)協(xié)議》。分包工程范圍和內(nèi)容：中學(xué)部實(shí)驗(yàn)室內(nèi)水電改造。

盛X公司將上海市托馬斯實(shí)驗(yàn)學(xué)校中學(xué)部實(shí)驗(yàn)室內(nèi)水電改造工程（中學(xué)部的二、三、四層分別設(shè)有實(shí)驗(yàn)室一間）發(fā)包給聯(lián)X公司。

（四）工程進(jìn)度情況

2019年5月，上海托馬斯實(shí)驗(yàn)學(xué)校新建工程已經(jīng)完成安全竣工銷項(xiàng)；2019年8月5日，聯(lián)X公司工人進(jìn)場施工，正處于實(shí)驗(yàn)室的水電安裝施工階段。

(五)檢測鑒定情況

2019年8月22日，上海電器設(shè)備檢測所有限公司受上海市普陀區(qū)應(yīng)急管理局委托對(duì)事發(fā)現(xiàn)場的電氣安全進(jìn)行檢測評(píng)估，檢測日期：2019年8月26日。2019年9月2日，上海電器設(shè)備檢測所有限公司出具《檢測評(píng)估報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)：IE19-0190）。報(bào)告稱：地下室水泵房照明電源來自地下室走廊配電間內(nèi)ZALEB1-12配電箱，水泵房水箱上方照明燈為單相供電，現(xiàn)場檢測當(dāng)天該線路實(shí)測電壓為230V；水箱外殼為金屬外殼，外殼有接地排，現(xiàn)場檢測當(dāng)天該接地排實(shí)測接地電阻為9.20Ω；水箱上方空間狹小，當(dāng)照明燈具導(dǎo)線裸露或存在裸露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在水箱上方活動(dòng)的人員極易發(fā)生單相觸電的人身傷害事故。

2019年8月12日，上海市公安局普陀分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所出具的《居民死亡確認(rèn)書》（No.0000245）確認(rèn)姬某才死亡原因?yàn)橛|電。

（六）事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

位于祁連山路226號(hào)上海托馬斯實(shí)驗(yàn)學(xué)校，校內(nèi)地下一層西側(cè)有一間水泵房，面積約300平方米。水泵房內(nèi)設(shè)有消防設(shè)施、水箱、給排水換熱系統(tǒng)等，頂部排有管線、橋架等。事發(fā)位置為水泵房內(nèi)西起第二個(gè)水箱頂部，水箱尺寸為7米*4米*3.5米，水箱頂部有黃色和紅色兩根電線，黃色電線的一端由黑色膠布包裹，紅色電線的一端有金屬線裸露，附近位置存在脫落的膠布。（詳見事故現(xiàn)場照片）

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年8月12日早上，由于此前二日受 “利奇馬”臺(tái)風(fēng)的影響，學(xué)校局部位置出現(xiàn)滲水情況。因該校前期的新建工程安裝由聯(lián)X公司負(fù)責(zé)承建，臺(tái)風(fēng)過后，聯(lián)鑫公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姬某君擅自安排普工姬某才檢查學(xué)校的雨水滲漏情況。6時(shí)20分許，姬某才找到在學(xué)校大樓4樓作業(yè)的工人王某龍，喊其幫忙一起去查看滲水情況，隨后二人一同前往水泵房（非本次合同內(nèi)規(guī)定的工作區(qū)域），途中姬某才讓王某龍去尋找紙板，便于姬某才在泵房水箱頂部檢查時(shí)用作鋪墊以防沾染灰塵；王某龍?jiān)谡业郊埌搴?，來到水泵房水箱邊上，把紙板遞給站在水箱南側(cè)爬梯上的姬某才，然后王某龍走向泵房西北側(cè)，開門保持泵房通風(fēng)，約6時(shí)30分許，王某龍回到水箱位置，看到水箱頂部的姬某才沒了動(dòng)靜，喊他也沒有反應(yīng)，隨即王某龍爬到水箱頂部查看情況，看到姬某才頭朝北腳朝南趴在水箱頂部，并用手拍打他的腳，也沒有反應(yīng)，立即叫來現(xiàn)場人員查看情況。

（二）應(yīng)急救援情況

事發(fā)后，現(xiàn)場人員隨即通知現(xiàn)場負(fù)責(zé)人并撥打了120、110、119急救電話，120急救人員至現(xiàn)場后，宣布姬某才當(dāng)場死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成一人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失為120余萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因：姬某才在水箱上方狹小空間內(nèi)，違規(guī)拉拽水箱上方預(yù)留的照明燈具導(dǎo)線，觸碰到裸露的導(dǎo)線觸電身亡，是該起事故的直接原因。

2、間接原因：

(1)聯(lián)X公司對(duì)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患，是該起事故的間接原因之一。

（2)盛X公司作為總包單位，安全管理不到位，未有效盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也是該起事故的間接原因之一。

（二）事故性質(zhì)

“8.12” 一般觸電死亡事故是聯(lián)X公司因安全教育和培訓(xùn)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患而導(dǎo)致的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）姬X才因安全防范意識(shí)薄弱，違規(guī)拉拽水箱上方預(yù)留的導(dǎo)線，直接導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，因其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

（二）聯(lián)X公司因安全教育和培訓(xùn)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患，應(yīng)承擔(dān)本起事故的主要責(zé)任。

建議：安全生產(chǎn)行政主管部門對(duì)聯(lián)X公司所涉及的違法行為予以行政處罰。

（三）盛X公司在此起事故中未有效盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，建議盛X公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)有關(guān)責(zé)任人員予以嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果書面報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

六、事故防范措施建議

（一）認(rèn)真吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化主體責(zé)任意識(shí)。聯(lián)X公司要認(rèn)真分析事故的原因、教訓(xùn)，舉一反三，提高安全生產(chǎn)思想認(rèn)識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）聯(lián)X公司要認(rèn)真組織全體人員進(jìn)行一次安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全生產(chǎn)專項(xiàng)規(guī)定的學(xué)習(xí)和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護(hù)意識(shí)。認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步完善各項(xiàng)作業(yè)安全專項(xiàng)方案，嚴(yán)格遵守現(xiàn)場作業(yè)中有關(guān)安全工作的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)防護(hù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正事故隱患。

（三）盛X公司作為總包單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分包單位的監(jiān)管，加強(qiáng)巡檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。同時(shí)，要嚴(yán)格按照《檢測評(píng)估報(bào)告》中提出的整改意見予以落實(shí)，采取必要的措施進(jìn)行整改，并對(duì)校內(nèi)的相關(guān)電器設(shè)備進(jìn)行全面、系統(tǒng)性的排查，以規(guī)范、保障用電安全。

上海聯(lián)X建筑勞務(wù)有限公司“8.12”

觸電死亡事故調(diào)查組

2019年10月9日