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杭州某電子股份有限公司8.25窒息事故

事故概況:
    2013年8月25日凌晨2時左右,杭州某電子股份有限公司三期純水站發(fā)生一起窒息事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失無法統(tǒng)計。
    (1)2013年8月24日,動力值班室晚班(晚上8時至第二天上午8時)由李某、邱某2名值班巡檢員當(dāng)班。晚上9時左右,李某離開值班室開始對全廠區(qū)內(nèi)30個動力設(shè)備進行2小時一次的例行巡檢抄表,邱某在值班室值守。
    (2)晚上10時40分左右,邱某發(fā)現(xiàn)李某還未回來,就出去尋找,去了幾處要巡檢的地點,沒有發(fā)現(xiàn)李某。晚上11時左右,邱某擔(dān)心李某會發(fā)生意外,就把污水站值夜班的向某叫來值班室值守,第2次出去尋找李某,并對巡檢必須經(jīng)過的地點全部察看了一遍,還是未發(fā)現(xiàn)李某。一直等到25日凌晨2時許,李某仍未回到值班室,邱某更加擔(dān)心了,就叫向某幫著再去仔細(xì)查找。
    (3)當(dāng)向某巡查到公司三期純水站時,從窗戶外向里看,發(fā)現(xiàn)李某倒在門邊,就馬上電話通知邱某。邱某迅速趕到事故現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)李某趴在地上,右手墊在胸部下,臉往左側(cè)轉(zhuǎn),嘴角有白沫,手指發(fā)紫,立即撥打120急救電話并叫來保安和車間人員一起對李某進行施救。
    (4)約過了30分鐘,120急救車趕到現(xiàn)場將李某送到下沙東方醫(yī)院搶救,凌晨3時30分左右,李某終因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。

 

事故原因分析:
    (一)直接原因
    由于氮封水箱內(nèi)水位已經(jīng)低于最低限度,加之未及時對氮封水箱補水,純水貯罐內(nèi)的氮氣因無水阻力經(jīng)氮封水箱直接排入室內(nèi);事發(fā)時三期純水站門、窗因防臺風(fēng)而緊閉,使得室內(nèi)空氣中氮含量急劇上升,導(dǎo)致李某進入后嚴(yán)重缺氧而窒息。
    (二)間接原因
    1、該電子公司安全生產(chǎn)管理制度不健全,事故隱患排查治理工作不到位。未建立健全液氮安全使用管理制度及氮氣泄漏專項應(yīng)急預(yù)案,氮封水箱內(nèi)水位降低后未及時補水,對氮氣壓力發(fā)生異常波動未引起重視。未認(rèn)真開展事故排查隱患整治工作,未及時消除氮氣直接排放室內(nèi)及未安裝通風(fēng)設(shè)施和氧濃度檢測報警裝置而產(chǎn)生的事故隱患。
    2、試運行階段安全生產(chǎn)管理存在缺陷。工程公司技術(shù)指導(dǎo)不到位,未對氮封水箱水位管理提出安全要求,也未在操作規(guī)范書中注明安全注意事項,純水系統(tǒng)設(shè)備試運行長達5個月之久,仍未對設(shè)備操作人員進行相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時該電子公司未加強氮封水箱水位管理,導(dǎo)致水位大幅下降,氮氣直接排放室內(nèi)。
    3、工程公司氮封低壓力報警參數(shù)設(shè)置不合理。氮封壓力僅設(shè)置了高壓(35Mbar),低壓(0Mbar)報警,以致于當(dāng)?shù)馑渌惠^低,氮氣直接排入室內(nèi)時,低壓報警裝置仍未啟動。