2017年7月31日10時(shí)13分許，太倉(cāng)市安監(jiān)局接“110”報(bào)稱(chēng)“位于太倉(cāng)市浮橋鎮(zhèn)興港路18號(hào)的太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡?！?/span>

　　事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)規(guī)定，太倉(cāng)市安監(jiān)局受市政府委托牽頭成立了太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司“7.31”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　?、迨鹿氏嚓P(guān)單位名稱(chēng)：太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司 

　　㈡事故發(fā)生時(shí)間：2017年7月31日8時(shí)30分許 

　?、缡鹿拾l(fā)生地點(diǎn)：太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司樹(shù)脂砂車(chē)間 

　?、枋鹿暑?lèi)別：機(jī)械傷害事故 

　　㈤事故等級(jí)：一般事故 

　?、晔鹿手苯咏?jīng)濟(jì)損失：130萬(wàn)元（賠付款） 

　　㈦死亡人員概況 

　　二、事故相關(guān)單位概況 

　　太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司，地址：太倉(cāng)市浮橋鎮(zhèn)瀏家港興港工業(yè)小區(qū)，法人代表：盛貴；注冊(cè)資本：600萬(wàn)元整；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司；成立時(shí)間：2005年9月2日；營(yíng)業(yè)期限：2005年9月3日至2035年9月1日；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售鑄鐵機(jī)械配件、模具；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司共有兩個(gè)廠區(qū)，一個(gè)是位于浮橋鎮(zhèn)飛馬路88號(hào)的新廠區(qū)，另一個(gè)是位于浮橋鎮(zhèn)瀏家港興港路18號(hào)的老廠區(qū)，此次事故發(fā)生在興港路18號(hào)的老廠區(qū)內(nèi)。  

　　三、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門(mén)履職情況 

　　2017年3月，浮橋鎮(zhèn)人民政府與太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司簽訂了《太倉(cāng)市工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)安全告知承諾書(shū)》，并發(fā)放了《安全生產(chǎn)法》《江蘇省安全生產(chǎn)條例》《太倉(cāng)市安全生產(chǎn)手冊(cè)》、各類(lèi)安全培訓(xùn)通知及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作指南等相關(guān)安全文件； 2017年4月27日、5月15日、6月14日、7月13日，浮橋鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)及安監(jiān)科人員多次到太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司新廠區(qū)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)管理、現(xiàn)場(chǎng)管理、人員管理提出具體要求，確保生產(chǎn)安全。對(duì)于新老廠區(qū)問(wèn)題，太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司老廠區(qū)于2012年停產(chǎn)，隨后作為倉(cāng)庫(kù)使用，至2016年6月因公司業(yè)務(wù)需要，又重新將老廠區(qū)投入生產(chǎn)使用，但未向當(dāng)?shù)卣脖O(jiān)部門(mén)進(jìn)行報(bào)備。 

　　事故發(fā)生后浮橋鎮(zhèn)人民政府立即要求該公司全面停產(chǎn)整頓，配合太倉(cāng)市安監(jiān)局和公安局開(kāi)展事故調(diào)查；并建議該公司聘請(qǐng)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)全廠進(jìn)行全面的安全隱患排查，并根據(jù)排查情況制定整改計(jì)劃，按計(jì)劃落實(shí)整改。 

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況 

　　2017年7月31日7時(shí)許，位于太倉(cāng)市浮橋鎮(zhèn)興港路18號(hào)的太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司老廠區(qū)樹(shù)脂砂車(chē)間（即2號(hào)車(chē)間）內(nèi)，操作工彭為光操作樹(shù)脂砂流水線皮帶傳送機(jī)進(jìn)行送砂工作。至8時(shí)30分許，樹(shù)脂砂流水線傳送機(jī)送料口下的底坑處（底坑位于2號(hào)車(chē)間西南角，寬約2.45米，皮帶位于中間位置，寬度0.48米，底坑縱向深度約1.45米）積有大量樹(shù)脂砂，卡住了傳送機(jī)皮帶。彭為光在未移開(kāi)送料口處鐵板、未關(guān)停傳送機(jī)電源的情況下進(jìn)入底坑，在傳送機(jī)皮帶西側(cè)清理堆積的樹(shù)脂砂，在清砂過(guò)程中，因作業(yè)空間狹小，彭為光身體不慎被卡入傳送機(jī)內(nèi)受傷。此時(shí)，在3號(hào)車(chē)間鋸鋼筋的何余秋（男，51歲，江西九江人）聽(tīng)到樹(shù)脂砂流水線傳送機(jī)發(fā)出異響，便趕到傳送機(jī)處查看，發(fā)現(xiàn)在底坑處彭為光身體被卡在了傳送機(jī)內(nèi)，何余秋隨即叫上唐順華（男，43歲，四川宜賓人）等幾名工友一起將彭為光救出，并撥打120送醫(yī)院搶救，彭為光經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。 

　　五、事故原因分析和事故性質(zhì) 

　　㈠ 事故直接原因： 

　　彭為光在未關(guān)停樹(shù)脂砂流水線傳送機(jī)的情況下，進(jìn)入傳送機(jī)底坑處清理樹(shù)脂砂，身體被卡在皮帶傳送機(jī)內(nèi)是事故發(fā)生的直接原因。 

　?、媸鹿书g接原因 

　　1.太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司及其主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定樹(shù)脂砂流水線傳送機(jī)的安全操作規(guī)程或送砂崗位的安全操作規(guī)程；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　2.太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司屬金屬冶煉企業(yè)，未按照規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，安全管理工作欠缺；未對(duì)太倉(cāng)市浮橋鎮(zhèn)興港路18號(hào)的老廠車(chē)間進(jìn)行安全事故隱患排查，無(wú)事故隱患排查治理、安全生產(chǎn)會(huì)議、安全檢查等安全生產(chǎn)相關(guān)記錄臺(tái)賬。 

　　3.太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司未對(duì)彭為光進(jìn)行崗前三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未向其告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施。 

　　4.事故車(chē)間及事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的樹(shù)脂砂車(chē)間輸沙流水線附近未張貼安全警示標(biāo)志。 

　　5.車(chē)間生產(chǎn)管理欠缺，員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。平時(shí)的清砂工作是由彭為光和輔助工徐益宏兩人一起完成，事發(fā)當(dāng)天，徐益宏請(qǐng)假未上班，彭為光便獨(dú)自一人在未停機(jī)的情況下進(jìn)行清砂工作。 

　?、缡鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組在調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，召開(kāi)事故分析會(huì)，查清了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定這是一起由于太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司及主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)管理欠缺，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育及事故隱患排查治理不到位，員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　㈠ 太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管職 

　　責(zé)，未按照規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員；未進(jìn)行安全事故隱患排查，無(wú)事故隱患排查治理、安全生產(chǎn)會(huì)議、安全生產(chǎn)檢查等相關(guān)記錄臺(tái)賬；崗前三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未有效告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施，是事故的責(zé)任方。建議太倉(cāng)市安監(jiān)局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司實(shí)施行政處罰。 

　?、?nbsp;盛貴，太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司總經(jīng)理，未認(rèn)真履行 

　　安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織制定樹(shù)脂砂流水線傳送機(jī)安全操作規(guī)程或送砂崗位安全操作規(guī)程；未及時(shí)督促檢查、發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議太倉(cāng)市安監(jiān)局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)盛貴實(shí)施行政處罰。 

　?、?nbsp;要求對(duì)企業(yè)職工做好安全普及教育工作。 

　　七、整改要求 

　?、迨鹿拾l(fā)生后，已責(zé)令太倉(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司暫停 

　　太倉(cāng)市浮橋鎮(zhèn)興港路18號(hào)老廠區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)活動(dòng)，按照事故“四不放過(guò)”原則進(jìn)行妥善處理，同時(shí)要求公司聘請(qǐng)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)新、老兩個(gè)廠區(qū)進(jìn)行全面的隱患排查，將整改處理情況報(bào)事故調(diào)查組備案。 

　?、嫣珎}(cāng)市遠(yuǎn)斗鑄造有限公司要結(jié)合事故對(duì)全公司職工進(jìn)行一次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行單位的相關(guān)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，確保生產(chǎn)安全。 

　?、鐚俚卣毮懿块T(mén)應(yīng)舉一反三，督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，防范事故的發(fā)生，確保不再發(fā)生類(lèi)似生產(chǎn)安全事故。