2017年8月29日14時(shí)左右，位于昆山開(kāi)發(fā)區(qū)三一重機(jī)有限公司的8號(hào)廠房6號(hào)配電站在進(jìn)行電路改造時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1名外來(lái)施工人員死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局、公安局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同昆山開(kāi)發(fā)區(qū)相關(guān)部門(mén)展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定。目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)及昆山開(kāi)發(fā)區(qū)相關(guān)人員為成員的“8.29”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱(chēng)：三一重機(jī)有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2017年8月29日14時(shí)左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：三一重機(jī)有限公司的8號(hào)廠房6號(hào)配電站 

　　4.事故類(lèi)別：觸電 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：155萬(wàn)元  

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.單位概況： 

　　江蘇昆山通用電氣有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：昆山開(kāi)發(fā)區(qū)青陽(yáng)南路161號(hào)，法定代表人：陸俊琪，成立日期：1993年5月7日，經(jīng)營(yíng)范圍：電力工程（按《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證》核定的許可類(lèi)別和等級(jí)經(jīng)營(yíng)）；照明工程、給排水工程、冷暖通風(fēng)工程、消防工程、智能化工程、工業(yè)管道工程的設(shè)計(jì)安裝，機(jī)電工程咨詢(xún)、設(shè)計(jì)；道路普通貨物運(yùn)輸。（依法必須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該單位主要負(fù)責(zé)人為陸俊琪。 

　　三一重機(jī)有限公司是一家有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資），住所：江蘇省昆山開(kāi)發(fā)區(qū)環(huán)城東路，法定代表人：俞宏福，成立日期：2001年4月4日，經(jīng)營(yíng)范圍：挖掘機(jī)、非公路自卸車(chē)、注塑機(jī)生產(chǎn)加工；旋挖鉆機(jī)（口徑1米以上深度30米以上大口徑旋挖鉆機(jī)）、拆除機(jī)生產(chǎn)加工；新材料（納米技術(shù)材料、超細(xì)粉末合金材料、稀土金屬材料、焊接材料、超硬材料、其他金屬材料）加工；移動(dòng)數(shù)據(jù)終端設(shè)備生產(chǎn)加工；并銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品及提供技術(shù)咨詢(xún)和售后服務(wù)。（依法必須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該單位主要負(fù)責(zé)人為鄧荊輝。 

　　9.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況： 

　　（1）8號(hào)廠房6號(hào)配電站事故發(fā)生地裸銅排未做安全絕緣防護(hù)； 

　?。?）8號(hào)廠房6號(hào)配電站在作業(yè)時(shí)未全部斷電，耿培利所作業(yè)的電柜雖已拉閘，但未懸掛“禁止合閘”等安全警示標(biāo)志標(biāo)識(shí)； 

　?。?）作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義不具備相應(yīng)涉電操作資質(zhì)； 

　　（4）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)耿培利遺留的普通膠鞋、普通棉紗手套及安全帽。 

　　10.日常監(jiān)管情況： 

　　1、會(huì)議參加情況： 

　?。?）昆山開(kāi)發(fā)區(qū)分別于2017年4月18日通知該單位參加《事故警示教育暨“六防”工作動(dòng)員部署會(huì)議》、2017年7月13日通知該單位參加《開(kāi)發(fā)區(qū)安委會(huì)2017年上半年度工作會(huì)議暨有限空間專(zhuān)項(xiàng)工作布置會(huì)》、2017年8月2日通知該單位參加開(kāi)發(fā)區(qū)2017年上半年工傷發(fā)生量較多企業(yè)負(fù)責(zé)人集體約談，該單位均未參加； 

　?。?）該單位于2017年7月7日參加了開(kāi)發(fā)區(qū)組織的《“六防”專(zhuān)題和較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)與管控培訓(xùn)（第五期）》，重點(diǎn)對(duì)防觸電進(jìn)行了培訓(xùn)； 

　　（3）該單位于2017年7月28日參加了開(kāi)發(fā)區(qū)組織的《“六防”專(zhuān)題和較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)與管控培訓(xùn)（第八期）》，重點(diǎn)對(duì)防機(jī)械傷害和防物體打擊進(jìn)行了培訓(xùn)。 

　　2、昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局日常檢查情況： 

　　（1）2017年2月28日，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，開(kāi)具了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》（昆開(kāi)工安檢記[2017]0144號(hào)）、《開(kāi)發(fā)區(qū)專(zhuān)家檢查意見(jiàn)書(shū)》(編號(hào)2017008)，要求該單位針對(duì)有限空間作業(yè)做好相關(guān)工作、設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)、8#廠房拋丸機(jī)配置過(guò)載保護(hù)及漏電保護(hù)裝置，配電柜柜門(mén)進(jìn)行跨接； 

　?。?）2017年7月27日，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，開(kāi)具了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》（昆開(kāi)安監(jiān)記[2017]692號(hào)）1份，要求該單位進(jìn)行有限空間辨識(shí)、有限空間作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)、對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)、進(jìn)行應(yīng)急救援演練，開(kāi)具了《責(zé)令限期整改指令書(shū)》（昆開(kāi)安監(jiān)責(zé)改[2017]18號(hào)），要求該單位對(duì)噴涂區(qū)域地下循環(huán)水池進(jìn)行有限空間辨識(shí)，對(duì)噴涂前地下循環(huán)水池有限空間作業(yè)制定作業(yè)方案，并于2017年8月2日對(duì)要求限期整改的事項(xiàng)進(jìn)行了復(fù)查，開(kāi)具了《整改復(fù)查意見(jiàn)書(shū)》（昆開(kāi)安監(jiān)復(fù)查[2017]10號(hào)）,該單位未建立有限空間管理臺(tái)賬、未對(duì)噴涂區(qū)域地下循環(huán)水池有限空間制定作業(yè)方案。 

　　3、昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)檢查情況： 

　?。?）2017年2月9日，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，開(kāi)具了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》（昆安監(jiān)隊(duì)1檢記[2017]20號(hào)），《責(zé)令限期整改指令書(shū)》（昆安監(jiān)隊(duì)1責(zé)改[2017]15號(hào)），對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品存放、職業(yè)病等方面提出了要求，并針對(duì)安全機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)等8項(xiàng)內(nèi)容提出了限期整改要求。2017年6月8日該單位向昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局提出部分內(nèi)容延期整改的要求，整改期延期至2017年12月15日。 

　?。?）昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)于2017年6月1日、2017年7月20日對(duì)責(zé)令限期整改的內(nèi)容進(jìn)行了復(fù)查，目前該單位安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)未完成，其余整改都已完成。 

　?。?）2017年2月28日，因該單位8號(hào)廠房北側(cè)拋丸機(jī)發(fā)生火災(zāi)，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)開(kāi)具了《現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)》（昆安監(jiān)隊(duì)1現(xiàn)決[2017]8號(hào)），要求該單位停用8號(hào)廠房北側(cè)拋丸機(jī)。并于2017年3月6日進(jìn)行了復(fù)查，開(kāi)具了《整改復(fù)查意見(jiàn)書(shū)》（昆安監(jiān)隊(duì)1復(fù)查[2017]8號(hào)），該單位已完成整改。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況 

　　2017年8月29日8時(shí)左右，三一重機(jī)有限公司設(shè)備工程師黃榮安排電工陶余通知江蘇昆山通用電氣有限公司業(yè)務(wù)員朱志明，要求朱志明安排人員進(jìn)行8號(hào)廠房6號(hào)配電站線(xiàn)路改造工程，朱志明安排了耿培利、王敏、劉淑義3人于當(dāng)日10時(shí)左右進(jìn)入三一重機(jī)有限公司進(jìn)行作業(yè)，期間未簽訂關(guān)于8號(hào)廠房6號(hào)配電站線(xiàn)路改造工程的相關(guān)合同或者協(xié)議，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，期間由陶余負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，雙方于2017年9月6日補(bǔ)簽了《設(shè)備維修合同》。 

　　作業(yè)至14時(shí)左右，耿培利在進(jìn)行電纜線(xiàn)穿線(xiàn)時(shí)，碰掉邊上帶電電纜的保護(hù)蓋，耿培利在把保護(hù)蓋復(fù)位的時(shí)候觸碰到帶電電纜，導(dǎo)致觸電。 

　　王敏、劉淑義發(fā)現(xiàn)耿培利觸電后，立即將耿培利拉開(kāi)，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇，耿培利后經(jīng)送至昆山市第一人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

　　（一）直接原因 

　　耿培利在進(jìn)行電纜線(xiàn)穿線(xiàn)時(shí)，碰掉邊上帶電電纜的保護(hù)蓋，耿培利在把保護(hù)蓋復(fù)位的時(shí)候觸碰到帶電電纜，導(dǎo)致觸電后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、江蘇昆山通用電氣有限公司在進(jìn)行8號(hào)廠房6號(hào)配電站線(xiàn)路改造工程前未制定作業(yè)方案，在進(jìn)行線(xiàn)路改造前未全部斷電，未為作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義配備必要的安全防護(hù)用品。 

　　2、三一重機(jī)有限公司未與江蘇昆山通用電氣有限公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)外來(lái)作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義的涉電操作資質(zhì)進(jìn)行審查，未對(duì)耿培利、王敏、劉淑義進(jìn)行技術(shù)交底、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。 

　　3、江蘇昆山通用電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人陸俊琪，對(duì)本單位項(xiàng)目承接（承攬）的流程把控不嚴(yán)，未確保本單位的安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)到位。 

　　4、三一重機(jī)有限公司主要負(fù)責(zé)人鄧荊輝，對(duì)本單位所進(jìn)行的臨時(shí)性小項(xiàng)目不知情，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行監(jiān)管。 

　　5、江蘇昆山通用電氣有限公司業(yè)務(wù)員朱志明，安排不具備涉電操作資質(zhì)的耿培利、王敏、劉淑義進(jìn)行三一重機(jī)有限公司8號(hào)廠房6號(hào)配電站線(xiàn)路改造工程。 

　　6、三一重機(jī)有限公司動(dòng)力部經(jīng)理王佳、設(shè)備工程師黃榮，未對(duì)8號(hào)廠房6號(hào)配電站線(xiàn)路改造工程施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　7、三一重機(jī)有限公司電工陶余，在進(jìn)行線(xiàn)路改造工程的現(xiàn)場(chǎng)安全管理過(guò)程中，未能發(fā)現(xiàn)并制止耿培利、王敏、劉淑義未佩戴個(gè)人防護(hù)用品的行為。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開(kāi)發(fā)區(qū)三一重機(jī)有限公司8號(hào)廠房“8.29”觸電事故是一起外來(lái)作業(yè)人員管理不嚴(yán)、電工無(wú)證上崗、違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全事故。  

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、江蘇昆山通用電氣有限公司在進(jìn)行8號(hào)廠房6號(hào)配電站線(xiàn)路改造工程前未制定作業(yè)方案，在進(jìn)行線(xiàn)路改造前未全部斷電，未為作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義配備必要的安全防護(hù)用品，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)江蘇昆山通用電氣有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、三一重機(jī)有限公司未與江蘇昆山通用電氣有限公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)外來(lái)作業(yè)人員耿培利、王敏、劉淑義的涉電操作資質(zhì)進(jìn)行審查，未對(duì)耿培利、王敏、劉淑義進(jìn)行技術(shù)交底、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)三一重機(jī)有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、朱志明，江蘇昆山通用電氣有限公司業(yè)務(wù)員。安排不具備涉電操作資質(zhì)的耿培利、王敏、劉淑義進(jìn)行三一重機(jī)有限公司8號(hào)廠房6號(hào)配電站線(xiàn)路改造工程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市司法機(jī)關(guān)追究朱志明相應(yīng)責(zé)任。 

　　4、陸俊琪，江蘇昆山通用電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人，對(duì)本單位項(xiàng)目承接（承攬）的流程把控不嚴(yán)，未確保本單位的安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)陸俊琪實(shí)施行政處罰。 

　　5、鄧荊輝，三一重機(jī)有限公司主要負(fù)責(zé)人，鑒于其對(duì)本單位所進(jìn)行的臨時(shí)性小項(xiàng)目不知情，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行監(jiān)管。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)鄧荊輝進(jìn)行約談。 

　　6、王佳，三一重機(jī)有限公司動(dòng)力部經(jīng)理、黃榮，三一重機(jī)有限公司設(shè)備工程師，未對(duì)8號(hào)廠房6號(hào)配電站線(xiàn)路改造工程施工過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議三一重機(jī)有限公司對(duì)王佳、黃榮進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　7、陶余，三一重機(jī)有限公司電工，在進(jìn)行線(xiàn)路改造工程的現(xiàn)場(chǎng)安全管理過(guò)程中，未能發(fā)現(xiàn)并制止耿培利、王敏、劉淑義未佩戴個(gè)人防護(hù)用品的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議三一重機(jī)有限公司對(duì)陶余進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　8、耿培利在沒(méi)有涉電操作資質(zhì)的情況先進(jìn)行電纜線(xiàn)穿線(xiàn)，碰掉邊上帶電電纜的保護(hù)蓋，在把保護(hù)蓋復(fù)位的時(shí)候觸碰到帶電電纜，導(dǎo)致觸電后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于耿培利已在事故中死亡，建議不追究耿培利相應(yīng)責(zé)任。 

　　五、事故防范和整改措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。江蘇昆山通用電氣有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，在項(xiàng)目施工前必須先制定相應(yīng)的工作方案、采取必須的安全防護(hù)措施，做好外出作業(yè)員工的個(gè)人安全防護(hù)及安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作；三一重機(jī)有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)外來(lái)人員作業(yè)管理，做好外來(lái)作業(yè)人員資質(zhì)審查、安全教育和培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，在外包項(xiàng)目施工前應(yīng)簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，做好安全防護(hù)、技術(shù)交底等工作。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。昆山開(kāi)發(fā)區(qū)安環(huán)局要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，在日常監(jiān)管檢查工作，要督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和隱患要閉環(huán)管理，對(duì)于到期不進(jìn)行整改的行為，要加大查處力度。要將此次事故通報(bào)給各生產(chǎn)，舉一反三，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展事故隱患自查自糾工作，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)抓好冬季安全生產(chǎn)工作。臨近年終歲末，很多企業(yè)為趕工期，各種生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設(shè)等活動(dòng)趨于頻繁，持續(xù)低溫和雨雪冰凍等惡劣天氣將對(duì)安全生產(chǎn)帶來(lái)不利影響，制約安全生產(chǎn)的因素增多，各類(lèi)生產(chǎn)安全事故進(jìn)入一個(gè)易發(fā)、多發(fā)時(shí)期。昆山開(kāi)發(fā)區(qū)要結(jié)合歲末年初的工作特點(diǎn)和本轄區(qū)實(shí)際，認(rèn)真梳理當(dāng)前安全生產(chǎn)工作，研究分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)，堅(jiān)決防止和克服麻痹大意、疏忽懈怠思想，精心組織，查漏補(bǔ)缺，防患未然，確保本轄區(qū)冬季安全生產(chǎn)形勢(shì)的持續(xù)穩(wěn)定。 

　　昆山開(kāi)發(fā)區(qū)三一重機(jī)有限公司8號(hào)廠房 

　　“8.29”觸電事故調(diào)查組  

　　2018年1月19日