2017年8月11日19時30分左右，位于周市鎮(zhèn)大觀溇路29號的昆山藝可五金有限公司金工車間內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名外來作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局和周市鎮(zhèn)安環(huán)所展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及周市鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“8.11”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山藝可五金有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2017年8月11日19時30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山藝可五金有限公司金工車間內(nèi) 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：99萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　昆山藝可五金有限公司是一家有限責(zé)任公司，地址：周市鎮(zhèn)大觀溇路29號，法定代表人：李勇，成立日期：2006年2月16日，經(jīng)營范圍：五金標(biāo)準(zhǔn)件（螺絲）、金屬輪軸制造、加工、銷售；金屬制品、電子零件及材料銷售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；道路普通貨物運(yùn)輸。該單位于2017年1月19日取得《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)小微企業(yè)》證書，主要負(fù)責(zé)人為李勇。 

　　9.項(xiàng)目概況： 

　　昆山藝可五金有限公司為了規(guī)范金工車間內(nèi)的用電管理，由公司特助王書兵聯(lián)系了張瓊來進(jìn)行電線橋架的搭設(shè)及線路鋪設(shè)。 

　　昆山藝可五金有限公司與張瓊未簽訂相關(guān)合同或者協(xié)議，口頭約定由昆山藝可五金有限公司提供材料，張瓊負(fù)責(zé)進(jìn)行施工。 

　　張瓊、干金龍于2017年8月7日開始進(jìn)入昆山藝可五金有限公司作業(yè)，作業(yè)時間多為每天17時00分之后，作業(yè)時由昆山藝可五金有限公司提供叉車，張瓊站立于叉車前叉上進(jìn)行作業(yè)，昆山藝可五金有限公司8月7日租用了腳手架，由張瓊、干金龍搭設(shè)后使用。 

　　10.現(xiàn)場勘查情況： 

　　（1）事故現(xiàn)場搭設(shè)有一個移動式腳手架，未見安全防護(hù)措施，腳手架高度為3.6米，站立面寬度為0.5米，死者跌落后頭部與腳手架的水平距離為1.5米； 

　?。?）事故現(xiàn)場未見安全帶、安全帽等個人防護(hù)用品。 

　　11.日常監(jiān)管情況： 

　　因單位由周市鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管工作。 

　　（1）責(zé)任書簽訂、文件發(fā)放及會議情況： 

　　2017年2月22日，周市鎮(zhèn)與昆山藝可五金有限公司簽訂了《昆山市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)和職業(yè)衛(wèi)生承諾書》和《2017年周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)及消防安全目標(biāo)責(zé)任書》 

　　周市鎮(zhèn)安環(huán)所于2017年2月22日向該單位發(fā)放了《關(guān)于開展隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專項(xiàng)檢查的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)用電安全事故防范工作的通知》，于2017年6月15日向該單位發(fā)放了《關(guān)于印發(fā)以“六防”為抓手開展安全生產(chǎn)大檢查大整治工作實(shí)施方案的通知》，于2017年7月19日向該單位發(fā)放了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動工作方案》，于2017年7月31日向該單位發(fā)放了《關(guān)于深入推進(jìn)周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)大排查大整治百日行動的通知》，于2017年8月3日向該單位發(fā)放了《昆山市安監(jiān)局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作實(shí)施方案的通知》。 

　　2017年5月18日，周市鎮(zhèn)安環(huán)所召集該單位參加了《周市鎮(zhèn)小微企業(yè)安全“六防”專項(xiàng)整治動員會議》，該單位提交了《昆山市工業(yè)企業(yè)“六防”專項(xiàng)自查參考表》，在防高處墜落方面，該單位自查出防護(hù)措施不夠完善的問題。 

　?。?）日常監(jiān)管情況 

　　2017年2月22日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《隱患排查和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)專項(xiàng)檢查表》，要求該單位主要負(fù)責(zé)人參加安全培訓(xùn)，2017年7月19日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《2017年昆山市安全生產(chǎn)大整治大檢查百日行動檢查表》。 

　?。?）網(wǎng)格員檢查情況 

　　2017年1月13日網(wǎng)格員對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》（周市網(wǎng)格5檢記[2017]01025號），要求該單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生管理、督促員工正確佩戴勞保用品，2017年6月15日網(wǎng)格員對該單位進(jìn)行了安全檢查，填寫了《現(xiàn)場檢查記錄》（周市網(wǎng)格3檢記[2017]06038號），要求該單位按規(guī)范運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化體系、嚴(yán)格落實(shí)“六防”工作，做好防范措施。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2017年8月11日16時55分左右，張瓊、干金龍進(jìn)入昆山藝可五金有限公司進(jìn)行橋架搭設(shè)的作業(yè)，張瓊站立在腳手架上進(jìn)行鉆孔、緊螺絲作業(yè)，干金龍在地面負(fù)責(zé)推腳手架、遞線槽等工作。 

　　作業(yè)至19時30分左右，干金龍拿著線槽爬上腳手架，也開始緊螺絲作業(yè)，因?yàn)槟_手架站立面較窄，在張瓊要求干金龍爬下腳手架時，干金龍從腳手架上跌落至地面，頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，張瓊讓昆山藝可五金有限公司員工撥打了“120”急救電話，干金龍被送至昆山市第一人民醫(yī)院搶救無效后死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　干金龍未佩戴安全帶等個人防護(hù)用品，站立在沒有安全防護(hù)設(shè)施的腳手架上冒險作業(yè)，從3.6米高的腳手架上跌落死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山藝可五金有限公司未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》提供規(guī)范的作業(yè)平臺，未提供安全帶、安全帽等個人防護(hù)用品，未對外來作業(yè)人員張瓊、干金龍進(jìn)行作業(yè)前的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未進(jìn)行高處作業(yè)的審批，高處作業(yè)現(xiàn)場未安排專門的人員進(jìn)行安全管理。 

　　2、昆山藝可五金有限公司主要負(fù)責(zé)人李勇未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查。 

　　3、昆山藝可五金有限公司安全員郭俊未履行其職責(zé)，未檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況，未及時排除張瓊、干金龍作業(yè)時存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　4、昆山藝可五金有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理宋江磊對金工車間的安全生產(chǎn)工作管理缺失，未制止張瓊、干金龍不安全的作業(yè)行為。 

　　5、張瓊未制止干金龍不安全的作業(yè)行為。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，周市鎮(zhèn)昆山藝可五金有限公司“8.11”高處墜落事故是一起因安全防護(hù)缺失、安全管理缺失、冒險作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、昆山藝可五金有限公司未按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》提供規(guī)范的作業(yè)平臺，未提供安全帶、安全帽等個人防護(hù)用品，未對外來作業(yè)人員張瓊、干金龍進(jìn)行作業(yè)前的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未進(jìn)行高處作業(yè)的審批，高處作業(yè)現(xiàn)場未安排專門的人員進(jìn)行安全管理，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山藝可五金有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、昆山藝可五金有限公司主要負(fù)責(zé)人李勇未履行其安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對李勇實(shí)施行政處罰。 

　　3、昆山藝可五金有限公司安全員郭俊未履行其職責(zé)，未檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況，未及時排除張瓊、干金龍作業(yè)時存在的生產(chǎn)安全事故隱患；生產(chǎn)部經(jīng)理宋江磊對金工車間的安全生產(chǎn)工作管理缺失，未制止張瓊、干金龍不安全的作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。昆山藝可五金有限公司對郭俊、宋江磊進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安監(jiān)局。 

　　4、干金龍未佩戴安全帶等個人防護(hù)用品，站立在沒有安全防護(hù)設(shè)施的腳手架上冒險作業(yè)，從3.6米高的腳手架上跌落死亡，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任.鑒于干金龍已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責(zé)任。 

　　5、張瓊未制止干金龍不安全的作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)追究張瓊的刑事責(zé)任。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山藝可五金有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)運(yùn)行小微企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化體系。要做好日常的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時消除各類生產(chǎn)安全事故隱患。要加強(qiáng)外來人員作業(yè)管理，落實(shí)高處作業(yè)等危險作業(yè)相關(guān)安全管理規(guī)定，做好安全防護(hù)措施，為作業(yè)人員提供相應(yīng)的個人防護(hù)用品，并督促員工確實(shí)佩戴。對進(jìn)入本單位作業(yè)的外來人員要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求做好安全教育和培訓(xùn)及現(xiàn)場安全管理工作。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責(zé)任。周市鎮(zhèn)人民政府要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴(yán)峻性，要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)中小工程、小項(xiàng)目的日常排查工作，及時掌握各小工程、小項(xiàng)目的施工情況，并報至各職能部門進(jìn)行處理。各職能部門要加強(qiáng)巡查力度，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患要及時處理。同時要結(jié)合“六防”工作中關(guān)于防高處墜落事故的相關(guān)要求，將此次事故情況通報給各單位，同時要做好事故警示教育，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，指導(dǎo)和推動企業(yè)高處作業(yè)行為的制度化、規(guī)范化建設(shè)，防止類似事故的發(fā)生。 

　　3、切實(shí)提升小微企業(yè)安全管理水平。各小微企業(yè)要落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員任職資格制度。必須配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，必須參加專門的安全生產(chǎn)培訓(xùn)，具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和能力持證上崗；要落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任制。法定代表人、出資人或?qū)嶋H控制人要對企業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》和《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）規(guī)定的各項(xiàng)職責(zé)；要落實(shí)安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度。特種作業(yè)人員，必須經(jīng)考試合格并取得特種作業(yè)資格證書后方可持證上崗，其它人員嚴(yán)格實(shí)行三級安全教育培訓(xùn)制度；要落實(shí)工傷保險制度。必須依照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，參加工傷社會保險，為從業(yè)人員繳納保險費(fèi)，降低企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任風(fēng)險。  

周市鎮(zhèn)昆山藝可五金有限公司“8.11”

高處墜落事故調(diào)查組

2018年1月19日