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張家港市金港鎮(zhèn)江蘇柯力紡織股份有限公司“1·9”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2018年1月9日14時(shí)左右,江蘇柯力紡織股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱“柯力公司”)染整車間屋頂維修作業(yè)時(shí),發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。接到事故報(bào)告后,張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)等部門立即組成事故調(diào)查組,對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

  一、事故相關(guān)情況
  1.柯力公司,成立于1997年10月28日,駐所為張家港市金港鎮(zhèn)袁家橋村肖家莊片,公司法定代表人楊緒剛,注冊(cè)資本:3300萬(wàn)元整,企業(yè)類型為股份有限公司??铝痉侄€(gè)廠區(qū),一處位于金港鎮(zhèn)袁家橋村肖家莊片,一處為染整分廠,位于塍楊路38號(hào)。
  2.周明紅,自然人,承接柯力公司屋頂維修業(yè)務(wù)。
  3.業(yè)務(wù)發(fā)包情況:柯力公司將染色車間屋頂維修業(yè)務(wù)發(fā)包給周明紅,雙方未簽訂屋頂維修作業(yè)承包合同,也未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)。
  4.事故地點(diǎn):柯力公司染整分廠染色車間東南側(cè)。
  5.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況:柯力公司染整分廠東南側(cè)兩墻之間搭設(shè)有彩鋼瓦棚,長(zhǎng)度11米,寬2.5米,高度6.47米,棚頂部距東墻5.7米處鋪設(shè)有1米寬的透明塑料瓦,塑料瓦有一處30厘米×30厘米孔洞,孔洞邊緣塑料瓦折斷垂下??锥聪路降孛嬗幸缓谏路?,衣服上面蓋有一紙板,紙板下面有一攤血跡,血跡東北方向水泥柱處是一紅色安全帽。
  二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
  2018年1月9日7時(shí),周明紅帶領(lǐng)陳某某、許世朝、葛本伍等10人到柯力公司染整分廠染整車間進(jìn)行維修屋頂作業(yè)。其中陳某某在地面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理,許世朝、葛本伍等9人到彩鋼棚頂部拆換彩鋼瓦。
  14時(shí)左右,陳某某到屋頂查看施工情況,當(dāng)其行走至屋頂透明塑料瓦處時(shí),踩穿透明塑料瓦,當(dāng)即墜落至地面(墜落高度6.47米)受傷。事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員將陳某某送金港人民醫(yī)院救治,后轉(zhuǎn)至張家港第一人民醫(yī)院,陳某某經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
  本次事故造成一人死亡。死者陳某某,為周明紅雇傭工人,男,1947年9月生,江蘇省張家港市金港鎮(zhèn)人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失56萬(wàn)元。
  四、事故原因分析及事故性質(zhì)
  1.事故的直接原因:作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,在彩鋼瓦棚頂部行走未采取安全防護(hù)措施;彩鋼棚透明塑料瓦強(qiáng)度較差,當(dāng)作業(yè)人員踩在其上時(shí),踩穿透明塑料瓦直接導(dǎo)致事故發(fā)生。
  2.事故的間接原因:柯力公司將維修工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人,對(duì)外來(lái)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;檢查安全生產(chǎn)工作不力,隱患排查治理工作不到位,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。承包工程的周明紅,不具備安全生產(chǎn)條件,對(duì)作業(yè)人員培訓(xùn)教育不到位,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力。
  3.事故性質(zhì):經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析,認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
  1.陳某某,安全意識(shí)淡薄,在沒(méi)有采取安全措施的情況下,在彩鋼棚頂部行走直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。陳某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責(zé)任。
  2.柯力公司安全科長(zhǎng)蔣海德,未履行安全管理職責(zé),督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。蔣海德對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議柯力公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
  3.個(gè)體包工頭周明紅,不具備安全生產(chǎn)條件承接屋頂維修作業(yè),未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé),對(duì)雇傭工人安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力。周明紅對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議公安機(jī)關(guān)對(duì)周明紅依法立案?jìng)刹椤?/div>
  4.柯力公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán),對(duì)外來(lái)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程??铝緦?duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門對(duì)該公司依法實(shí)施行政處罰。
  六、事故防范和整改措施
  1.柯力公司必須深刻吸取“1.9”事故教訓(xùn),牢固樹(shù)立“安全第一”的思想,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī),完善安全生產(chǎn)管理制度,要嚴(yán)格審核外協(xié)單位的作業(yè)資質(zhì),杜絕不具備安全生產(chǎn)條件的單位和個(gè)人入廠作業(yè)。
  2.要強(qiáng)化隱患排查治理工作,對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患要落實(shí)整改措施,落實(shí)可靠的安全防護(hù)措施,防止類似事故的發(fā)生。
“1·9”高處墜落事故調(diào)查組
2018年4月8日