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張家港市大新鎮(zhèn)張家港海螺水泥有限公司“2·6”坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2018年2月6日14時(shí)30分左右,張家港海螺水泥有限公司(以下簡(jiǎn)稱“海螺水泥公司”)粉末庫(kù)發(fā)生一起坍塌事故,造成一人死亡。接到事故報(bào)告后,張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)等部門(mén)立即組成事故調(diào)查組,對(duì)該事故進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

  一、事故相關(guān)情況
  1.海螺水泥公司,成立于1998年9月30日,地址位于大新鎮(zhèn)老海壩村,經(jīng)營(yíng)范圍:水泥、建材生產(chǎn)、加工、銷售;自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。公司法定代表人范長(zhǎng)虹,注冊(cè)資本:3500萬(wàn)元整,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司。
  2.河南省防腐保溫開(kāi)發(fā)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“河南防腐公司”),成立于1994年3月24日,住所為河南省長(zhǎng)垣縣建設(shè)路北段426號(hào),公司法定代表人李希讓,委托代理人馬彥軍。注冊(cè)資本:9168萬(wàn)元,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),經(jīng)營(yíng)范圍為防水防腐保溫工程專業(yè)承包壹級(jí);消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí);建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包貳級(jí);冶金工程施工總承包叁級(jí);電力設(shè)施承裝肆級(jí),承修肆級(jí);模板腳手架專業(yè)分等級(jí);施工勞務(wù)序列不分類別和等級(jí);油罐清洗;巷道裝修;承包與其實(shí)力、規(guī)模、業(yè)績(jī)相適應(yīng)的國(guó)外工程項(xiàng)目,對(duì)外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員、專業(yè)技術(shù)人員國(guó)內(nèi)勞務(wù)輸出;工程所需材料(危險(xiǎn)化學(xué)品除外)的銷售、設(shè)備租賃(以上范圍國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)經(jīng)審批方可經(jīng)營(yíng)的未獲批準(zhǔn)前不得經(jīng)營(yíng))。
  3.上海彥軍工貿(mào)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“彥軍公司”),法定代表人馬彥軍,彥軍公司掛靠河南防腐公司,以河南防腐公司的名義承接業(yè)務(wù)。
  4.業(yè)務(wù)承包情況:海螺水泥公司將1#、2#石膏、火山灰?guī)臁⒎勰?kù)內(nèi)物料清理業(yè)務(wù)發(fā)包給河南防腐公司,合同總價(jià)99000元整,雙方于2017年12月28日,簽訂了《材料清庫(kù)合同》和《施工安全協(xié)議》。
  5.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況:事發(fā)地點(diǎn)為海螺水泥公司廠區(qū)東側(cè)筒狀粉料庫(kù)底東邊放料孔,庫(kù)高37.2米,直徑15米,石灰石儲(chǔ)容量7200噸,庫(kù)頂有一方形人孔,人孔處懸著三條繩子,人孔處一鋼筋,鋼筋下連著一扶梯直通庫(kù)內(nèi),庫(kù)內(nèi)光線暗,只能看見(jiàn)清理下的粉料,粉料上為一安全帶,庫(kù)底側(cè)面有一被切割開(kāi)的不規(guī)則方形孔(系事故發(fā)生后為救人而切割的),庫(kù)底設(shè)東西兩個(gè)放料孔,庫(kù)內(nèi)放料口離地面距離5.2米。
  二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
  2018年2月6日8時(shí)左右,馬彥濤帶早生旺、晁岳斌、排早利、雷臘干、雷帕孔、姚某6名清庫(kù)工到達(dá)海螺水泥公司粉料庫(kù)開(kāi)始作業(yè),馬彥濤安排雷帕孔、姚某庫(kù)頂監(jiān)護(hù),并帶領(lǐng)其他4人進(jìn)入粉料庫(kù)清庫(kù)。海螺水泥公司安排鄔本勝做現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。
  10時(shí)50分左右,一直在庫(kù)底監(jiān)護(hù)的鄔本勝通知馬彥濤安排人去捅料,馬彥濤接到通知安排姚某和雷臘干去庫(kù)底下面的出料口進(jìn)行捅料,其他人繼續(xù)留在庫(kù)內(nèi)清庫(kù),姚某和雷臘干二人未將出料口清理暢通。下午大家繼續(xù)清庫(kù),馬彥濤安排早生旺、晁岳斌、雷臘干、姚某4人到庫(kù)內(nèi)清庫(kù),雷帕孔站在庫(kù)頂監(jiān)護(hù),馬彥濤自己和排早利兩人到庫(kù)底東邊放料口繼續(xù)捅料,14時(shí)30左右,出料口暢通,灰料從出料口涌出,在庫(kù)內(nèi)清灰的姚某隨著灰料一起涌往出料口,陷在灰料中。事故發(fā)生后,雷臘干從庫(kù)頂人孔出去通知外面監(jiān)護(hù)人員停止放料,并與趕來(lái)的救援人員立即進(jìn)行施救,將下料口處的觀察孔切割將姚某從庫(kù)內(nèi)救出,后經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn),姚某已當(dāng)場(chǎng)死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
  本次事故造成一人死亡。死者姚某,河南防腐公司員工,男,1992年6月生,河南省長(zhǎng)垣縣人,事故直接經(jīng)濟(jì)損失105萬(wàn)元。
  四、事故原因分析及事故性質(zhì)
  1.事故的直接原因:庫(kù)內(nèi)清庫(kù)人員未撤到安全地帶,進(jìn)行放料作業(yè),庫(kù)內(nèi)灰料坍塌涌出,直接導(dǎo)致事故發(fā)生。
  2.事故的間接原因:海螺水泥公司對(duì)外協(xié)單位作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位,未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程;河南防腐公司未開(kāi)展隱患排查治理工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位,未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
  3.事故性質(zhì):經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析,認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
  1.海螺水泥公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員鄔本勝,未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力。鄔本勝對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議海螺水泥公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
  2.河南防腐公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人馬彥濤,未履行安全管理職責(zé),督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。馬彥濤對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議河南防腐公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
  3.海螺水泥公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán),對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。海螺水泥公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)該公司依法實(shí)施行政處罰。
  4.河南防腐公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán),未開(kāi)展隱患排查治理工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,未對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。河南防腐公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部門(mén)對(duì)該公司依法實(shí)施行政處罰。
  六、事故防范和整改措施
  1.河南防腐公司必須深刻吸取“2.6”事故教訓(xùn),牢固樹(shù)立“安全第一”的思想,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī),要切實(shí)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)工作,不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我防范意識(shí)。
  2.及時(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作,對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患要落實(shí)整改措施,落實(shí)可靠的安全防護(hù)措施,防止類似事故的發(fā)生。
  3.海螺水泥公司加強(qiáng)對(duì)外協(xié)單位作業(yè)的監(jiān)護(hù)工作,必須加強(qiáng)對(duì)外包單位的安全管理,督促外協(xié)單位單位落實(shí)隱患排查治理工作,杜絕違章作業(yè),確保生產(chǎn)安全。
“2·6”坍塌事故調(diào)查組
2018年4月8日