2020年6月12日14時40分,縣應(yīng)急局接到大遐畜牧場王錫棟報告，大遐畜牧場殊字分場乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司第二種豬場在維修化糞池中轉(zhuǎn)站設(shè)備過程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。事故直接經(jīng)濟損失約230萬元。

事故發(fā)生后，縣委常委、常務(wù)副縣長張黎帶領(lǐng)縣應(yīng)急局、公安局等相關(guān)人員第一時間趕到事故現(xiàn)場，要求公安局立即對事故現(xiàn)場開展勘查，屬地政府和企業(yè)對傷者周俞全力救治，做好善后工作。6月12日17時10分，市安委會辦公室主任、市應(yīng)急局局長崔長河帶隊趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和善后工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律、法規(guī)中的相關(guān)規(guī)定，縣政府于6月13日成立了乾安縣大遐畜牧場“6·12”中毒和窒息事故調(diào)查組，由縣安委會副主任、常務(wù)副縣長張黎任組長，縣應(yīng)急局牽頭，縣公安局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、總工會、人社部門及大遐畜牧場組成的“6·12”事故調(diào)查組。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、查明了事故發(fā)生原因經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)負責人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題，提出了事故防范與整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故責任單位概況

乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司。成立于2016年2月25日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91220723MAOY43A1XG；注冊資本：壹億貳仟零伍拾萬元整;營業(yè)住所:乾安縣大遐畜牧場;負責人:叢培原,中國國籍。經(jīng)營范圍：食品流通；種畜禽生產(chǎn)經(jīng)營；商品豬養(yǎng)殖、收購、銷售；飼料；谷物的種植、銷售；普通貨物道路運輸；養(yǎng)殖技術(shù)咨詢服務(wù)。

（二）行業(yè)監(jiān)管單位概況

    乾安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作為該企業(yè)的行業(yè)監(jiān)管部門。由乾安縣農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊負責具體監(jiān)管任務(wù)。依據(jù)《中共乾安縣委機構(gòu)編制委員會關(guān)于組建乾安縣農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊的通知》（乾委編發(fā)[2020]7號）精神，整合乾安縣農(nóng)業(yè)綜合執(zhí)法隊，乾安縣農(nóng)機監(jiān)理站，乾安縣動物衛(wèi)生監(jiān)督所，組建乾安縣農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊，為隸屬于乾安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局的綜合行政執(zhí)法機構(gòu)，相當于副科級。主要職責：依法統(tǒng)一行使獸醫(yī)獸藥、生豬屠宰、種子、化肥、農(nóng)藥、農(nóng)機、農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量、漁政漁港等行政處罰權(quán)以及與之相關(guān)的行政檢查、行政強制權(quán)；組織查處轄區(qū)內(nèi)案件、監(jiān)督指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法體系建設(shè)和執(zhí)法工作。

二、事故經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過

2020年6月12日11時30分左右，維修工周德雙和孫士東到無害化處理站化糞池中轉(zhuǎn)站維修電閘，大約12時至13時修好，然后將池中水抽出，發(fā)現(xiàn)水泵邊緣漏水，周德雙找繩子捆梯子放到池子中間，在沒戴防護面具及綁安全繩的前提下下去踩著梯子作業(yè)，剛到梯子第三個櫈感覺不對喊孫士東拽他上去，孫士東抓住了周德雙左手，一分鐘左右周德雙堅持不住掉入池中，孫士東用對講機喊來廠長周俞及工人王佳樂、韓福軍等四五個人來參與營救，周俞戴著口罩綁上腰繩下去營救，王佳樂沒做任何防護順著管子爬下去，地面人員發(fā)現(xiàn)王佳樂不對勁，立即將繩子扔下去，王佳樂已經(jīng)無力抓住繩子，只能靠嘴咬住繩子，往上拽的過程中沒堅持住掉下去了，這時發(fā)現(xiàn)周俞也昏迷了，因捆綁腰繩，直接被拽上來，做簡單人工呼吸后送縣醫(yī)院救治（因縣醫(yī)院沒有高壓氧倉，后被轉(zhuǎn)到吉林油田總院）。13時46分劉憲國接到姜琳報告后，由劉憲國向消防隊和“120”報警，繼續(xù)救援王佳樂和周德雙，嘗試用鏟車撞池子無果后，用高壓槍管做個套，套到王佳樂脖子上把他拽上來，后用相同辦法將周德雙也拽上來。

（二）事故報告和救援處置情況

2020年6月12日14時40分，乾安縣大遐畜牧場王錫棟向乾安縣應(yīng)急局報告，大遐畜牧場殊字分廠乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司第二種豬場在維修化糞池中轉(zhuǎn)站設(shè)備過程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。傷者周俞由乾安縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到吉林油田總醫(yī)院救治（于2020年7月2日康復(fù)出院）?？h應(yīng)急局接到報告后按規(guī)定逐級上報，縣委常委、常務(wù)副縣長張黎,市安委會辦公室主任、市應(yīng)急局局長崔長河相繼帶隊趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和善后工作，同時要求屬地政府按照“四不放過”原則依法依規(guī)對事故進行調(diào)查處理，全力救治傷者，做好死者善后工作和家屬安撫工作，同時要求企業(yè)對本單位職工做好心理疏導(dǎo)工作。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成2人死亡，1人受傷。

死者：王佳樂，男，22歲，住址：黑龍江綏化人，身份證號：230231199805020930；

死者：周德雙，男，50歲，住址：黑龍江齊齊哈爾人，身份證號：232301197003082232；

傷者：周俞，男，30歲，住址：重慶市人 ，身份證號：500233199003049094。

（二）直接經(jīng)濟損失

截止目前，事故人員傷亡撫恤金、喪葬費等直接經(jīng)濟損失合計230萬元。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

糞便固液分離池內(nèi)有毒、窒息性氣體嚴重濃度超標，作業(yè)人員在沒有辦理進入有限空間作業(yè)票，未進行氣體檢測、未采取安全防護措施的情況下，擅自違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、作業(yè)人員、現(xiàn)場救援人員違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》GB8958-2006及《乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司密閉空間作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定。

（1）作業(yè)人員周德雙違章作業(yè)。廠長周俞當時安排周德雙去無害化處理車間糞污處理間修理固液分離池潛水泵電源開關(guān)，修好后，在抽池子里的污水時，周德雙發(fā)現(xiàn)潛水泵邊緣漏水，就擅自進入糞便固液分離池內(nèi)修泵，違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》GB8958-2006第5.1條、第5.2條、第5.3條、第8.4條規(guī)定。

（2）現(xiàn)場救援人員施救方法不當，施救人員在沒有采取有效保障措施的情況下，盲目下池救人，導(dǎo)致事故擴大，傷亡人員增加。違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》GB8958-2006

1 當從事具有缺氧危險的作業(yè)時，按照先檢測后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準確測定作業(yè)場空氣中的氧含量，并記錄下列各項：a）測定日期；b）測定時間；c）測定地點；d）測定方法和儀器；e）測定時的現(xiàn)場條件；f）測定次數(shù)；g）測定結(jié)果；h）測定人員和記錄人員，在準確測定氧含量前，嚴禁進入該作業(yè)場所。根據(jù)測定結(jié)果采取相應(yīng)措施，并記錄所采取措施的要點及效果。

2 在作業(yè)進行中應(yīng)監(jiān)測作業(yè)場所空氣中氧含量的變化并隨時采取必要措施。在氧含量可能發(fā)生變化的作業(yè)中應(yīng)保持必要的測定次數(shù)或連續(xù)監(jiān)測。

3 監(jiān)測人員必須裝備準確可靠的分析儀器，并且應(yīng)定期標定、維護，儀器的標定和維護應(yīng)符合相關(guān)國家標準的要求。在已確定為缺氧作業(yè)環(huán)境的作業(yè)場所，必須采取充分的通風換氣措施，使該環(huán)境空氣中氧含量在作業(yè)過程中始終保持在0.195以上。嚴禁用純氧進行通風換氣。作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴禁使用過濾式面具。當存在因缺氧而墜落的危險時，作業(yè)人員必須使用案例帶（繩）,并在適當位置可靠地安裝必要的安全繩網(wǎng)設(shè)備。在每次作業(yè)前，必須仔細檢查呼吸器具和安全帶（繩）,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即更換，嚴禁勉強使用。在作業(yè)人員進入缺氧作業(yè)場所前和離開時應(yīng)準確清點人數(shù)。在存在缺氧危險作業(yè)時，必須安排監(jiān)護人員。監(jiān)護人員應(yīng)密切監(jiān)視作業(yè)狀況，不得離崗。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時采取有效的措施。作業(yè)人員與監(jiān)護人員應(yīng)事先規(guī)定明確的聯(lián)絡(luò)信號，并保持有效聯(lián)絡(luò)。如果作業(yè)現(xiàn)場的缺氧危險可能影響附近作業(yè)場所人員的安全時，應(yīng)及時通知這些作業(yè)場所。嚴禁無關(guān)人員進入缺氧作業(yè)場所，并應(yīng)在醒目處做好標志。

4 在存在缺氧危險的作業(yè)場所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設(shè)備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

5 發(fā)生缺氧危險時，作業(yè)人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護器具。

6 在存在缺氧危險的作業(yè)場所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設(shè)備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

7 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。

8 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

9 在存在缺氧危險的作業(yè)場所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設(shè)備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

10  對缺氧危險作業(yè)場所應(yīng)制定事故應(yīng)急救援預(yù)案。

11  發(fā)生缺氧危險時，作業(yè)人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護器具。

職的安全生產(chǎn)管理人員。

乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司沒有配置安全管理人員，造成不能及時組織本單位實施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作；不能及時組織事故應(yīng)急預(yù)案制定和應(yīng)急救援演練工作；不能及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十二條第一、二、四、六項規(guī)定。

5、乾安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊的監(jiān)督執(zhí)法工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，未有效落實監(jiān)督執(zhí)法工作。農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊執(zhí)法人員未按檢查記錄內(nèi)容的要求對乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司進行檢查，企業(yè)存在安全隱患未被排查出來，執(zhí)法檢查存在盲區(qū)。

（三）事故類別、性質(zhì)

1、事故類別：中毒和窒息。

2、事故性質(zhì)：一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任單位及事故責任者的認定及處理建議

（一）對事故責任單位認定和處理建議

乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司未開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作；不能及時組織事故應(yīng)急預(yù)案制定和應(yīng)急救援演練工作；事故應(yīng)急預(yù)案缺失，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由乾安縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，根據(jù)《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準》第三十六條第一款第二項的規(guī)定，對事故責任單位乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司處人民幣45萬元的罰款。（鑒于事故責任單位在事故發(fā)生后積極配合事故調(diào)查，妥善處置善后相關(guān)工作，態(tài)度誠懇）。

（二）對事故責任者的認定和處理建議

1、叢培原，男，乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司法定代表人，對本單位安全生產(chǎn)工作失管失察，為有效落實安全生產(chǎn)工作，對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由黑龍江大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司免去叢培原乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司法定代表人職務(wù)，并將處理結(jié)果報縣安委會辦公室備案。

2、李欣超，男，黑龍江大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司行政管理部經(jīng)理，對乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管力度不夠，失察失職。對該起事故負有管理責任。建議由黑龍江大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司對行政管理部經(jīng)理李欣超降級處理，并將處理結(jié)果報縣安委會辦公室備案。

3、劉憲國，男，乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司總經(jīng)理，未按照規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)機構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員（安全生產(chǎn)管理職能設(shè)在綜合部，安全員王洋）,未按《吉林省安全生產(chǎn)管理條例》第二十二條第三款建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案；應(yīng)急預(yù)案未經(jīng)專家評審和論證，未到行業(yè)主管部門備案；有限空間作業(yè)安全管理制度未按《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局59號令）進行制定，對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任。建議由乾安縣應(yīng)急管理局按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》中華人民共和國國務(wù)院令第493號第三十八條第一項的規(guī)定，對安全生產(chǎn)主要負責人劉憲國處人民幣26661元的罰款，（88873元X30%），2019年劉憲國年收入為88873元（單位出具）。

4、周俞，男，乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司第二種豬場廠長，未履行崗位安全管理職責，未組織員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，在事故中盲目施救，對該起事故負有主要責任，現(xiàn)已由公安機關(guān)立案調(diào)查，目前已取保候?qū)彙?/span>

5、周德雙，男，維修工，在檢修工作中未采取任何防護措施，違章操作，對該起事故負有責任，鑒于其本人已經(jīng)在事故中死亡，免于追究其責任。

6、李景武，男，乾安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局副局長，分管綜合行政執(zhí)法大隊，對綜合行政執(zhí)法大隊監(jiān)督執(zhí)法工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，致使綜合行政執(zhí)法大隊監(jiān)督執(zhí)法工作出現(xiàn)漏洞，對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，報送給乾安縣紀委、監(jiān)委部門。

7、王雷，男，乾安縣動物衛(wèi)生監(jiān)督所負責人,對本單位監(jiān)管執(zhí)法工作失管失察，致使檢查人員未按規(guī)定對企業(yè)進行檢查，對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，報送給乾安縣紀委、監(jiān)委部門。

8、朱占民、李長兵，綜合行政執(zhí)法大隊執(zhí)法人員，在對乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司第二種豬場檢查時，企業(yè)存在安全隱患未被排查出來，執(zhí)法檢查存在盲區(qū)。報送給乾安縣紀委、監(jiān)委部門。

9、鄭貴福，男，乾安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局局長，乾安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，未對乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司監(jiān)督管理到位，未做到有效監(jiān)管，對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議縣安委會對其進行約談。

六、事故防范和整改措施

按照事故調(diào)查處理“四不放過”原則，事故調(diào)查組認真分析總結(jié)事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，提出如下事故防范和整改措施：

黑龍江大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司。針對乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司第二種豬場廠發(fā)生的生產(chǎn)安全事故暴露出的問題，立即對下屬公司開展安全生產(chǎn)大檢查，嚴格按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)程和標準進行管理，認真落實安全生產(chǎn)責任制，明確各自安全管理職責，認真制定落實安全生產(chǎn)相關(guān)制度。要深入開展安全隱患排查治理，認真排查企業(yè)各類安全隱患，及時整改消除。

乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司。

1、要認真分析事故原因、總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三，對單位所有生產(chǎn)經(jīng)營場所開展一次自查自糾，對生產(chǎn)設(shè)備、勞動防護用品等開展一次隱患排查，查找安全管理漏洞，切實加強安全管理，防范各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

2、要結(jié)合單位實際，制定本企業(yè)安全生產(chǎn)標準體系、標準、職責和安全風險、隱患排查及應(yīng)急救援防控措施等內(nèi)容，整合形成具體行為規(guī)范，以員工崗位安全風險提示卡片形式明示，落實每名員工安全操作行為。

3、要建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確細化安全管理人員責任，建立覆蓋單位安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，修訂完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程；強化工人安全培訓(xùn)教育，建立起考核檔案；未經(jīng)安全教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，堅決不允許上崗作業(yè)，特種作業(yè)人員必須持證上崗，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)崗位操作規(guī)程，堅決杜絕“三違”作業(yè)行為。

4、要切實抓好職工的安全教育培訓(xùn)工作。特別是要加強重要崗位操作維修人員的教育培訓(xùn)，確保作業(yè)人員對本崗位各類安全隱患和風險的判斷識別能力，從本質(zhì)上提高作業(yè)人員的安全意識。

5、要完善企業(yè)應(yīng)急處置程序。建立完善的應(yīng)急救援體系，開展應(yīng)急演練，切實提高崗位人員的應(yīng)急處置能力。

(三)乾安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。要切實加強本部門、本行業(yè)的安全監(jiān)管職責。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，加強對行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，依法守規(guī)從事生產(chǎn)經(jīng)營行為。