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昆山高新區(qū)昆山華新建設(shè)工程有限公司“5.1”坍塌事故調(diào)查報(bào)告

3時(shí)53分左右,位于昆山高新區(qū)水秀路小河岸交叉口,昆山華新建設(shè)工程有限公司在進(jìn)行市政管網(wǎng)維護(hù)過(guò)程中,所開(kāi)挖的溝道內(nèi)發(fā)生一起坍塌事故,造成1人死亡?!?nbsp;

  接到事故報(bào)告后,昆山市公安局、安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng),會(huì)同昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局等部門展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會(huì)穩(wěn)定,目前善后賠償工作已完成。 

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以昆山市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng),昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長(zhǎng)、昆山市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng),昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市總工會(huì)及昆山高新區(qū)規(guī)建局相關(guān)人員為成員的“5.1”事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察,對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故單位名稱:昆山華新建設(shè)工程有限公司 

  2.事故發(fā)生時(shí)間:2018年5月1日3時(shí)53分左右 

  3.事故發(fā)生地點(diǎn): 昆山高新區(qū)水秀路小河岸交叉口 

  4.事故類別:坍塌 

  5.事故等級(jí):一般事故 

  6.直接經(jīng)濟(jì)損失:86.5萬(wàn)元 

  7.傷亡人員概況: 

  姓名 

  年齡 

  性別 

  籍貫 

  工種 

  傷亡情況 

  鄒志海 

  67 

  男 

  江蘇東臺(tái) 

  普工 

  死亡 

  8.工程概況: 

  工程名稱:污水管網(wǎng)養(yǎng)護(hù)項(xiàng)目 

  項(xiàng)目地址:昆山市高新區(qū)水秀路小河岸路附近 

  委托單位:昆山市聯(lián)合水質(zhì)凈化有限公司 

  受委托單位:昆山華新建設(shè)工程有限公司 

  2014年4月24日,昆山高新區(qū)規(guī)建局與昆山市聯(lián)合水質(zhì)凈化有限公司簽訂了《昆山高新區(qū)污水管網(wǎng)養(yǎng)護(hù)托管協(xié)議》,昆山高新區(qū)規(guī)建局將轄區(qū)內(nèi)88.78KM污水管道委托于昆山市聯(lián)合水質(zhì)凈化有限公司管理,并由昆山市聯(lián)合水質(zhì)凈化有限公司通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)方式確定養(yǎng)護(hù)單位,期限至2018年12月31日。 

  昆山市聯(lián)合水質(zhì)凈化有限公司通過(guò)招投標(biāo)于2017年6月22日與昆山華新建設(shè)有限公司簽訂了《昆山市聯(lián)合水質(zhì)凈化有限公司玉山、周市、陸家、張浦污水管道養(yǎng)護(hù)項(xiàng)目采購(gòu)合同》,約定由昆山華新建設(shè)有限公司進(jìn)行昆山市玉山、周市、陸家、張浦進(jìn)行污水管網(wǎng)的疏通、窨井清理修復(fù),合同期限為一年,總價(jià)暫定152.8萬(wàn)元。合同中未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),雙方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。 

  高新區(qū)規(guī)建局市政工程科于2018年2月6日和4月11日接到民生110投訴,要求修復(fù)小河岸路污水管道。高新區(qū)規(guī)建局市政工程科考慮該項(xiàng)目是零星的維修工程,工期預(yù)計(jì)在一天內(nèi)可以完成,所以,在未通知昆山市聯(lián)合水質(zhì)凈化有限公司的前提下,直接通知采購(gòu)中標(biāo)的養(yǎng)護(hù)施工單位昆山華新建設(shè)工程有限公司進(jìn)行搶修,并要求施工單位在施工前告知市政工程科、昆山市聯(lián)合水質(zhì)凈化有限公司。但是,施工單位項(xiàng)目經(jīng)理徐銀福在未告知高新區(qū)規(guī)建局市政工程科、昆山市聯(lián)合水質(zhì)凈化有限公司的前提下于2018年4月30日7時(shí)開(kāi)始施工。 

  9.事故單位概況: 

  昆山華新建設(shè)工程有限公司是一家有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),住所:玉山鎮(zhèn)城北昆北路1017號(hào),法定代表人:朱建東,成立日期:2003年11月14日,經(jīng)營(yíng)范圍:市政公用設(shè)施工程,建筑安裝工程,土石方工程,水電安裝工程,非開(kāi)挖管道工程,裝飾裝潢工程,水利工程,橋梁工程,城市廣場(chǎng)工程,雨污水泵站工程,公路工程,城市及道路照明工程,通信工程,環(huán)保工程,園林綠化工程,水平頂管牽引工程,河湖整治工程,管道檢測(cè)、修復(fù)及養(yǎng)護(hù)工程,管道技術(shù)咨詢服務(wù);地下管網(wǎng)探測(cè),工程測(cè)量,地籍測(cè)繪,房產(chǎn)測(cè)繪,水利測(cè)繪;河道保潔服務(wù);物業(yè)管理服務(wù);堤防管理服務(wù)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng))。 

  10.事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況: 

 ?。?)根據(jù)現(xiàn)有的安全管理規(guī)定,溝槽挖深3米以上屬于深基(槽),應(yīng)采取相應(yīng)的安全技術(shù)措施,事發(fā)溝槽挖深1.8米左右,小于3米,但現(xiàn)場(chǎng)土質(zhì)較軟,土層中含水量較大,容易出現(xiàn)坍塌; 

 ?。?)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況和安全常識(shí),應(yīng)對(duì)溝壁采取針對(duì)性的安全技術(shù)措施,但現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何措施。 

  11.日常監(jiān)管情況: 

  該工程屬小型應(yīng)急搶修工程,未納入日常監(jiān)管范圍內(nèi)。 

  二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況 

  根據(jù)市政養(yǎng)護(hù)需要,2018年4月30日晚上,昆山華新建筑工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐銀福指派李永、孫冬、鄒有才和鄒志海4人在水秀路和小河岸路路口附近開(kāi)挖溝槽并鋪設(shè)排水管道。李永在旁邊指揮監(jiān)護(hù),孫冬負(fù)責(zé)挖機(jī)操作,鄒有才和鄒志海負(fù)責(zé)溝槽清理和管道鋪設(shè)。5月1日3時(shí)左右,因管材不夠,鄒有才回去取管材,此時(shí)鄒志海下到深度約1.8米的溝槽內(nèi)進(jìn)行清理整平工作。 

  至3時(shí)53分左右,李永和孫冬到旁邊抬水泵和水管,鄒志海繼續(xù)清理整平溝槽,突然溝槽南側(cè)槽壁坍塌,坍塌的土石方將鄒志海掩埋在溝槽內(nèi)。 

  事故發(fā)生后李永和孫冬迅速跑過(guò)去進(jìn)行搶救,同時(shí)利用撥打了120急救電話并向徐銀福進(jìn)行了匯報(bào),至4時(shí)12分將鄒志海從溝槽內(nèi)救出,并送至昆山市第三人民醫(yī)院進(jìn)行救治,于4時(shí)37分搶救無(wú)效死亡,死亡原因?yàn)樗街嘛B腦損傷。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

  (一)直接原因 

  鄒志海在沒(méi)有防護(hù)的情況下到溝槽內(nèi)進(jìn)行清理整平作業(yè),因開(kāi)挖后的溝槽槽壁自立較差,坍塌的土石方擊中鄒志海頭部,并將鄒志海掩埋,導(dǎo)致其死亡。 

  (二)間接原因 

  1、昆山華新建筑工程有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足,未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的安全教育和安全交底,未為作業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品,未對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)采取工程防護(hù)措施。 

  2、昆山華新建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人朱建東未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)該搶修工程施工作業(yè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查、督促。 

  3、昆山華新建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐銀福未能針對(duì)性作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定并落實(shí)相應(yīng)的安全技術(shù)措施。 

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  事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昆山高新區(qū)昆山華新建設(shè)工程有限公司“5.1”坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

  1、昆山華新建筑工程有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足,未對(duì)挖好的溝槽采取相應(yīng)的安全防護(hù),未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)性的安全教育和安全交底,未為作業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品,未對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)采取工程防護(hù)措施,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)昆山華新建筑工程有限公司實(shí)施行政處罰;建議昆山市住建局對(duì)昆山華新建筑工程有限公司進(jìn)行處理。 

  2、朱建東,昆山華新建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人,未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未對(duì)該搶修工程施工作業(yè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查、督促,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)朱建東實(shí)施行政處罰。 

  3、徐銀福,昆山華新建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,未能針對(duì)性作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定并落實(shí)相應(yīng)的安全技術(shù)措施,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山華新建設(shè)工程有限公司對(duì)徐銀福進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

  4、鄒志海在沒(méi)有防護(hù)的情況下到溝槽內(nèi)進(jìn)行清理整平作業(yè),因開(kāi)挖后的溝槽槽壁自立較差,坍塌的土石方擊中鄒志海頭部,并將鄒志海掩埋,導(dǎo)致其死亡,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于鄒志海已在事故中死亡,建議不追求鄒志海相應(yīng)責(zé)任。 

  五、事故整改和防范措施建議 

  1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山華新建設(shè)工程有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)情況采取必要的安全防護(hù)措施,要針對(duì)性的做好作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)及技術(shù)交底工作。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查工作,對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要切實(shí)落實(shí)整改,嚴(yán)禁冒險(xiǎn)施工。在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的作業(yè)時(shí)必須安排專門的安全管理人員進(jìn)行旁站管理。 

  2、嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責(zé)任。昆山高新區(qū)規(guī)建局要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性,切實(shí)加強(qiáng)管網(wǎng)養(yǎng)護(hù)施工過(guò)程中的日常監(jiān)管檢查工作,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和隱患要閉環(huán)管理,督促企業(yè)落實(shí)好安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等基礎(chǔ)工作。 

  3、切實(shí)提高企業(yè)事故防范的能力和水平。昆山高新區(qū)要將此次事故通報(bào)給本轄區(qū)各同類企業(yè),督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),要重視施工現(xiàn)場(chǎng)一線作業(yè)工人的安全教育工作,施工作業(yè)人員必須按規(guī)定進(jìn)行三級(jí)安全教育方能進(jìn)場(chǎng)施工,督促施工采取必需的安全防護(hù)措施,防止類似事故的發(fā)生。 

   

   

  昆山高新區(qū)昆山華新建設(shè)工程有限公司 

  “5.1”坍塌事故調(diào)查組 

  2018年12月18日