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昆山千燈鎮(zhèn)源展電子科技(昆山)有限公司“5.14”起重傷害事故調(diào)查報告

2018年5月14日20時57分左右,位于昆山千燈鎮(zhèn)石浦機電路23號的源展電子科技(昆山)有限公司發(fā)生一起起重傷害事故,造成1名員工死亡?!  ?nbsp;

  接到事故報告后,昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場,會同昆山市公安局、昆山千燈鎮(zhèn)安環(huán)所等相關(guān)部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會穩(wěn)定,目前善后賠償工作已完成。 

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院493號令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長,昆山千燈鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長,昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會、昆山市市場監(jiān)管局及千燈鎮(zhèn)安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“5.14”事故調(diào)查組,并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察,聘請專家進行技術(shù)分析、對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因?,F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故單位名稱:源展電子科技(昆山)有限公司 

  2.事故發(fā)生時間:2018年5月14日20時57分左右 

  3.事故發(fā)生地點:源展電子科技(昆山)有限公司模具存放區(qū) 

  4.事故類別:起重傷害 

  5.事故等級:一般事故 

  6.直接經(jīng)濟損失:140萬元 

  7.傷亡人員概況:  


姓名 

年齡 

性別 

籍貫 

工種 

傷亡情況 

孫威 

29 

男 

河南商丘 

技術(shù)員 

死亡 

  8.事故相關(guān)單位概況: 

  源展電子科技(昆山)有限公司是一件為有限責(zé)任公司,住所:千燈鎮(zhèn)機電路西側(cè),法定代表人:曹小華,成立日期:2011年4月2日,經(jīng)營范圍:金屬壓鑄件、金屬制品、五金機械設(shè)備及配件生產(chǎn)、銷售;金屬材料銷售;貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動) 

  9.現(xiàn)場勘察情況: 

 ?。?)事故涉及起重機為橋式起重機,額定起重量為5噸,人員作業(yè)時使用遙控器地面牽引操作,檢驗有效期至2018年9月; 

 ?。?)事故現(xiàn)場未見安全警示標志及安全操作規(guī)程; 

 ?。?)根據(jù)源展電子科技(昆山)有限公司規(guī)定,行車、叉車操作人員需為公司指定人員,孫威不在起重機操作人員名單內(nèi)。 

  10.日常監(jiān)管情況: 

  (1)文件發(fā)放、責(zé)任書簽訂情況: 

  2018年千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦向該單位發(fā)放了《關(guān)于做好鋁鎂粉塵除濕系統(tǒng)防凍措施的緊急通知》、《千燈鎮(zhèn)粉塵涉爆企業(yè)專項整治工作方案》、《廠房出租安全生產(chǎn)管理專項整治試點推進行動方案》、《昆山市開展冶金等工貿(mào)重點行業(yè)領(lǐng)域重大安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治集中攻堅專項行動實施方案》、《關(guān)于深入開展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專項行動的通知》等文件。 

  2018年3月7日,該單位與千燈鎮(zhèn)人民政府簽訂了《2018年千燈鎮(zhèn)安全生產(chǎn)目標責(zé)任書》,2018年該單位簽訂了《企業(yè)委外作業(yè)安全管理承諾書》。 

  (2)會議召開情況: 

  2018年3月7日,該單位參加了千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦舉辦的《2018年度企業(yè)生產(chǎn)安全警示教育》會議。 

  (3)日常檢查情況: 

  2017年3月20日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章、制度,落實企業(yè)主體責(zé)任,應(yīng)定期開展隱患排查、并做好相關(guān)記錄,督促員工佩戴個人防護用品。 

  2017年5月4日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項管理制度,及時發(fā)現(xiàn)、治理和消除本單位事故隱患,確保資金投入,滿足安全生產(chǎn)條件需要,涉及職業(yè)危害場所檢測應(yīng)在5月底完成。 

  2017年5月17日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位定期開展職業(yè)危害因素檢測、員工職業(yè)健康體檢,拋丸機未整改完成前不得使用。 

  2017年5月24日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位立即拆除噴砂機旁的風(fēng)扇,定期開展職業(yè)危害因素現(xiàn)場檢測,定期開展作業(yè)人員職業(yè)健康體檢。 

  2017年7月5日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,該單位已完成職業(yè)危害因素檢測,已完成員工職業(yè)健康體檢。 

  2017年6月19日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位禁止將生產(chǎn)項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件企業(yè)。 

  2017年9月6日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位拋丸機未整改完成前不得使用。 

  2017年11月15日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位勞保用品發(fā)放做好記錄,發(fā)現(xiàn)該單位部分員工未佩戴個人防護用品。 

  2017年12月7日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,該單位已拆除噴砂機邊的風(fēng)扇,拋丸機已完成整改。 

  2017年12月7日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,該單位勞動防護用品發(fā)放已記錄,拋丸機已完成整改。 

  2018年1月23日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位定期開展作業(yè)場所職業(yè)危害因素現(xiàn)場檢測和作業(yè)人員職業(yè)健康體檢,定期對員工進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),定期對電氣線路檢測、維修,并做好記錄。 

  2018年1月29日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位針對溫度較低的情況,為防止?jié)袷匠龎m系統(tǒng)蓄水設(shè)施結(jié)冰、斷水導(dǎo)致粉塵爆炸事故發(fā)生,企業(yè)應(yīng)落實值班值守制度,防結(jié)冰、防斷水措施。 

  2018年1月29日,千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該單位進行了安全檢查,要求該單位特種設(shè)備操作人員需持證上崗,建立、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程,發(fā)現(xiàn)該單位缺少安全警示標志。 

  2017年3月27日,昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊六中隊對該單位進行了安全檢查,要求該單位建立職業(yè)禁忌員工換崗記錄,開展2017年員工教育培訓(xùn)工作,建立勞動防護用品發(fā)放記錄,并于2017年5月11日進行了復(fù)查,該單位完成整改。 

  2017年9月26日,昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊六中隊對該單位的拋丸崗位進行了安全檢查,發(fā)現(xiàn)該單位拋丸崗位不在生產(chǎn)。 

  2017年10月13日,昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊六中隊因該單位拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達的安全監(jiān)管指令,對該單位及其人事行政經(jīng)理進行了行政處罰,罰款金額分別為2.9萬元及0.9萬元。 

  2018年3月13日,昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊六中隊對該單位進行了安全檢查,對該單位未建立2018年培訓(xùn)計劃、未對新員工進行安全培訓(xùn)、未建立勞動防護用品發(fā)放記錄等10項問題要求進行限期整改。 

  2018年5月21日,昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊六中隊對該單位進行了復(fù)查,該單位完成10項整改內(nèi)容。 

  二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況  

  2018年5月14日20時54分,源展電子科技(昆山)有限公司壓鑄車間技術(shù)員孫威駕駛叉車來到模具車間,準備將壓鑄車間更換下來的模具放置到模具存放區(qū),并將需新?lián)Q上的模具運送至壓鑄車間。 

  至20時57分,孫威站立在放置好的模具邊,使用5噸起重機進行吊裝模具,準備將模具吊裝至叉車上,此時模具朝孫威所在方向傾斜,將孫威擠壓在兩個模具之間,孫威胸腹部被擠壓后受傷。 

  事故發(fā)生后,孫威使用起重機將模具移開,21時03分左右打電話給壓鑄車間班組長史振各求救,史振各到達現(xiàn)場后立即撥打“120”急救電話,21時25分,急救車到達事故現(xiàn)場,并將孫威送至復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院進行救治,在送至醫(yī)院后確認孫威已死亡。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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  孫威非源展電子科技(昆山)有限公司指定的起重機操作人員,擅自使用5噸起重機吊裝模具,被擠壓在兩個模具之間,胸腹部被擠壓后死亡。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1、源展電子科技(昆山)有限公司安全教育培訓(xùn)不到位,隱患排查治理工作流于形式,未落實《單臂行車安全操作規(guī)程》要求,對起重機安全操作管理缺失。 

  2、源展電子科技(昆山)有限公司主要負責(zé)人曹小華,未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

  3、源展電子科技(昆山)有限公司壓鑄課課長范木良、班組長史振各明知孫威非本單位指定的起重機操作人員,放任孫威使用5噸起重機進行作業(yè)。 

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

  事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定,千燈鎮(zhèn)源展電子科技(昆山)有限公司“5.14”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  二、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

  1、孫威非源展電子科技(昆山)有限公司規(guī)定的起重機操作人員,擅自使用5噸起重機吊裝模具,被擠壓在兩個模具之間,胸腹部被擠壓后死亡,對事故發(fā)生負有責(zé)任。鑒于孫威已在事故中死亡,建議不追究孫威相應(yīng)責(zé)任。 

  2、源展電子科技(昆山)有限公司安全教育培訓(xùn)不到位,隱患排查治理工作流于形式,未落實《單臂行車安全操作規(guī)程》要求,對起重機安全操作管理缺失,對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對源展電子科技(昆山)有限公司實施行政處罰。 

  3、曹小華,源展電子科技(昆山)有限公司主要負責(zé)人,未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對曹小華實施行政處罰。 

  4、范木良,源展電子科技(昆山)有限公司壓鑄課課長,史振各,壓鑄課班組長,明知孫威非本單位指定的起重機操作人員,放任孫威使用5噸起重機進行作業(yè),對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議源展電子科技(昆山)有限公司對范木良、史振各進行處理,并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

  五、事故整改和防范措施建議 

  1、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。源展電子科技(昆山)有限公司要切實落實已制定的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程,切實抓好員工安全教育培訓(xùn)工作,加強日常安全生產(chǎn)管理工作,做好生產(chǎn)過程中的安全檢查工作,及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患,防止類似事故的發(fā)生。 

  2、嚴格落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任。千燈鎮(zhèn)安環(huán)所要切實加強企業(yè)日常監(jiān)管檢查工作,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位確實落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度,做好日常生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作;做好全員安全教育培訓(xùn)和事故警示教育,督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)日常管理的各工作。舉一反三,督促企業(yè)認真吸取事故教訓(xùn),落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故的發(fā)生。 

  3、切實加強工貿(mào)企業(yè)監(jiān)管工作。市安監(jiān)局、各區(qū)鎮(zhèn)安環(huán)局(所)要通過輔導(dǎo)培訓(xùn)、警示教育、監(jiān)管檢查、執(zhí)法查處等手段,督促企業(yè)提高安全生產(chǎn)管理水平;要進一步推動企業(yè)完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系,把安全生產(chǎn)責(zé)任分解到崗位、落實到人頭,確保各項安全生產(chǎn)管理制度、措施的有效執(zhí)行;要加強企業(yè)“管生產(chǎn)、管安全”的管理理念,從班組、車間開始,扎實開展隱患排查治理,深化危險源辨識與風(fēng)險評估,嚴查“三違”行為,提高企業(yè)事故防范的能力和水平。 

   

   

  千燈鎮(zhèn)源展電子科技(昆山)有限公司 

  “5.14”起重傷害事故調(diào)查組 

  2019年3月14日