張家港市美慶成紡織有限公司“1·16”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2019年1月16日2時(shí)左右,張家港市美慶成紡織有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“美慶成公司”)前紡車(chē)間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),在接到事故報(bào)告后,張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)等部門(mén)立即組成美慶成公司“1·16”機(jī)械傷害事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則,對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證,并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議,同時(shí)提出了防范和整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故相關(guān)情況
1.美慶成公司,注冊(cè)地址:張家港市金港鎮(zhèn)德積雙豐村金城路168號(hào),法定代表人:蔡佳,總經(jīng)理蔡國(guó)華,注冊(cè)資本:300萬(wàn)元整,公司類(lèi)型:有限責(zé)任公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91320582MA1MCM3B3C。經(jīng)營(yíng)范圍:紡織品制造、加工、銷(xiāo)售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
2.事故地點(diǎn):美慶成公司前紡車(chē)間清花區(qū)域2#抓棉機(jī)處。
3.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況:2#抓棉機(jī)位于前紡車(chē)間清花區(qū)域西南角,2#抓棉機(jī)型號(hào)為A002D自動(dòng)抓棉機(jī),生產(chǎn)廠家為江蘇晨陽(yáng)機(jī)械有限公司。抓棉機(jī)橫梁長(zhǎng)2.3米,高1.3米,橫梁上貼有設(shè)備銘牌。橫梁中間底部有一小撮頭發(fā)和血跡。抓棉機(jī)棉斗觀察孔長(zhǎng)37厘米,寬27厘米。抓棉打手在棉斗下方,抓棉打手與棉斗相連,抓棉打手長(zhǎng)1.8米,寬30厘米,抓棉打手與棉斗能上下緩慢移動(dòng)。抓棉打手與橫梁之間有15厘米間隙,抓棉打手中間有血跡。抓棉機(jī)外圈墻板直徑4.6米,高88厘米,外圈墻板內(nèi)有化纖原料。抓棉機(jī)操作面板位于抓棉機(jī)橫梁西側(cè),操作面板有“打手上升開(kāi)”、“打手上升?!薄ⅰ按蚴窒陆怠钡炔僮靼粹o。操作抓棉機(jī)打手上升,當(dāng)上升至極限位時(shí),抓棉機(jī)打手自動(dòng)停止上升。
二、事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
2019年1月16日凌晨2時(shí)左右,美慶成公司前紡車(chē)間并條機(jī)操作工馬愛(ài)梅發(fā)現(xiàn)梳棉機(jī)處的棉桶已裝滿(mǎn),但梳棉機(jī)操作工未將棉桶送至并條機(jī),遂走到梳棉區(qū)域找負(fù)責(zé)梳棉機(jī)和清花機(jī)操作的擋車(chē)工高某某,但未找到高某某。后馬愛(ài)梅又走到2#抓棉機(jī)處時(shí)發(fā)現(xiàn)高某某頸部卡在2#抓棉機(jī)抓棉打手與橫梁之間(此時(shí)2#抓棉機(jī)已經(jīng)停止運(yùn)轉(zhuǎn)),馬愛(ài)梅立即找來(lái)工友,工友報(bào)“120”并操作2#抓棉機(jī)打手下降按鈕,待抓棉機(jī)打手下降后,將高某某救出,后高某某經(jīng)張家港市后塍醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成一人死亡。死者高某某,男,1972年9月生,湖北省利川市人,美慶成公司擋車(chē)工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元。
四、事故原因分析及事故性質(zhì)
1.事故的直接原因:擋車(chē)工高某某在操作2#抓棉機(jī)打手上升后,站在2#抓棉機(jī)旁作業(yè)時(shí),頭部探進(jìn)抓棉機(jī)打手與橫梁之間,抓棉機(jī)打手緩慢提升,將其頸部卡在抓棉機(jī)打手與橫梁之間,導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.事故的間接原因:美慶成公司未建立單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),在有較大危險(xiǎn)因素的抓棉機(jī)上未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。
3.事故性質(zhì):經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的調(diào)查分析,認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
1.擋車(chē)工高某某,安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄,在操作2#抓棉機(jī)打手上升后,站在2#抓棉機(jī)旁作業(yè)時(shí),頭部探進(jìn)抓棉機(jī)打手與橫梁之間,抓棉機(jī)打手緩慢提升,將其頸部卡在抓棉機(jī)打手與橫梁之間,導(dǎo)致事故發(fā)生。高某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責(zé)任。
2.美慶成公司,未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。在有較大危險(xiǎn)因素的抓棉機(jī)上未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。美慶成公司對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)美慶成公司實(shí)施行政處罰。
3.美慶成公司總經(jīng)理蔡國(guó)華,未認(rèn)真履行單位主要負(fù)責(zé)人安全職責(zé),未建立單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。蔡國(guó)華對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)蔡國(guó)華實(shí)施行政處罰。
4.前紡車(chē)間主任兼公司安全員耿勝良,未組織擬定單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,督促、檢查車(chē)間安全生產(chǎn)工作不到位,未對(duì)車(chē)間職工開(kāi)展安全教育和培訓(xùn)。耿勝良對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議美慶成公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。
5.班長(zhǎng)汪紅梅,未對(duì)班組職工開(kāi)展針對(duì)性安全教育和培訓(xùn),督促檢查班組安全生產(chǎn)工作不到位。汪紅梅對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議美慶成公司按企業(yè)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。
六、事故防范和整改措施
1.美慶成公司必須深刻吸取“1·16”事故教訓(xùn),牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識(shí),落實(shí)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定并嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
2.美慶成公司要做好職工安全教育培訓(xùn),加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,扎實(shí)開(kāi)展事故隱患排查治理工作,在較大危險(xiǎn)因素的抓棉機(jī)上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。
“1·16”事故調(diào)查組
2019年2月25日