2019年3月10日10時左右，上海譽(yù)民實業(yè)有限公司（以下簡稱“譽(yù)民公司”）在張家港宏昌鋼板有限公司（以下簡稱“宏昌公司”）焦化廠煉焦二車間進(jìn)行維保作業(yè)時，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成宏昌公司焦化廠煉焦二車間“3·10”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進(jìn)行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　1.譽(yù)民公司，住所：上海市崇明縣橫沙鄉(xiāng)富民支路58號D1-4612室（上海橫泰經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)），于2016年1月20日成立，法定代表人：黃艷 ，注冊資本：1000萬人民幣，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：91310230MA1JX5DB2C。經(jīng)營范圍：建筑安裝工程，房屋建設(shè)工程，建筑勞務(wù)分包，鋼結(jié)構(gòu)工程，工程機(jī)械的設(shè)計、銷售，室內(nèi)裝潢設(shè)計，照明工程設(shè)計，建筑智能化工程，公共安全防范工程設(shè)計、施工，投資管理、咨詢，商務(wù)信息咨詢，企業(yè)形象策劃，會務(wù)服務(wù)，展覽展示服務(wù)，機(jī)電設(shè)備、機(jī)械設(shè)備的安裝、維修，機(jī)械設(shè)備的租賃，金屬材料及制品、建筑材料、裝潢材料、裝飾材料的銷售。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

　　2.五冶集團(tuán)上海有限公司（以下簡稱“五冶上海公司”），住所上海市寶山區(qū)富錦工業(yè)開發(fā)區(qū)向東路8號，于1998年3月27日成立，法定代表人程并強(qiáng)，注冊資本人民幣100000萬元整，公司類型有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。經(jīng)營范圍為工業(yè)與民用建筑、市政工程、機(jī)電設(shè)備安裝、機(jī)械化施工、筑爐、鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架制作安裝、砼結(jié)構(gòu)、非標(biāo)設(shè)備加工制作、施工機(jī)械租賃；鍋爐、電梯、防爆設(shè)備、管道安裝修理；起重機(jī)械安裝修理拆卸改造；承包境外冶煉、房屋建筑工程和境內(nèi)國際招標(biāo)；機(jī)械設(shè)備、電器設(shè)備維修、服務(wù)等。

　　3.宏昌公司，住所張家港市錦豐鎮(zhèn)，于2002年7月15日成立，法定代表人蔣建平，注冊資本18100萬美元，公司類型有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資），經(jīng)營范圍為生產(chǎn)不銹鋼坯、熱軋不銹鋼薄板、卷板，危險化學(xué)品生產(chǎn)（限焦油、粗苯、硫磺）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。屬江蘇沙鋼集團(tuán)有限公司下屬子公司。

　　4.江蘇沙鋼榮盛工程技術(shù)有限公司（以下簡稱“榮盛工程公司”），住所張家港市錦豐鎮(zhèn)興業(yè)路2號，于2016年9月28日成立，法定代表人黃伯民，注冊資本2000萬元整，公司類型有限責(zé)任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包、冶金工程施工總承包、環(huán)保工程施工、鋼結(jié)構(gòu)工程施工、防水防腐保溫工程施工；機(jī)械、機(jī)電設(shè)備購銷；金屬制品制造、加工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。屬江蘇沙鋼集團(tuán)有限公司下屬子公司。

　　5.工程發(fā)包情況：

　　2017年6月23日，榮盛工程公司與五冶上海公司簽訂《委外協(xié)作用工合同》和《江蘇沙鋼集團(tuán)安全生產(chǎn)環(huán)境保護(hù)管理協(xié)議書》，合同約定：五冶上海公司按照榮盛工程公司委托開展各類加工、檢修、安裝等工作，合同有效期自2017年7月1日至2021年12月31日。

　　2018年9月30日，五冶上海公司與譽(yù)民公司簽訂《五冶集團(tuán)上海有限公司檢修項目分包合同》和《安全管理協(xié)議》，合同約定：五冶上海公司將其總包的宏昌公司焦化廠部分保產(chǎn)檢修項目分包給譽(yù)民公司，譽(yù)民公司根據(jù)五冶上海公司現(xiàn)場設(shè)備情況和工作所需人員情況配置人員額度，并按五冶上海公司管理人員的安排完成檢修任務(wù)。合同有效期自2018年10月1日至2019年9月30日。

　　6.現(xiàn)場勘驗情況：事故發(fā)生在宏昌公司焦化廠煉焦二車間3號干熄焦焦罐提升裝置東側(cè)3層平臺旁導(dǎo)軌處。焦罐提升裝置處于自動運行模式下（非手動）。環(huán)梁夾住焦罐口外壁后，再通過焦罐提升裝置實現(xiàn)焦罐上下移動，環(huán)梁東西兩側(cè)均有導(dǎo)向輪，導(dǎo)向輪卡在垂直與地的兩導(dǎo)軌之間，導(dǎo)向輪上下移動較安靜。事故處兩導(dǎo)軌之間有兩根角鋼斜焊在導(dǎo)軌東側(cè)。在正常運轉(zhuǎn)狀態(tài)，導(dǎo)向輪在每次下降過程中，均有數(shù)段時間停頓后再運行。兩導(dǎo)軌與東側(cè)的2根垂直與地的鋼柱形成“口”字型鋼結(jié)構(gòu)，“口”字型鋼結(jié)構(gòu)涂有藍(lán)色油漆?！翱凇弊中弯摻Y(jié)構(gòu)南側(cè)有一檢修平臺，東側(cè)是3層平臺走廊。導(dǎo)軌截面長0.25米，寬0.15米?！翱凇弊中弯摻Y(jié)構(gòu)截面長1.4米，寬0.9米。檢修平臺長1.3米，寬0.88米。3層平臺走廊與檢修平臺距地14.26米。導(dǎo)向輪直徑0.35米?！翱凇弊中弯摻Y(jié)構(gòu)西南角鋼結(jié)構(gòu)北側(cè)面油漆有刮痕。事故處正下方“口”字型鋼結(jié)構(gòu)上有多處血跡。顧某戴的黃色安全帽內(nèi)襯已損壞，無帽帶，安全帽左后側(cè)有明顯的大面積的刮擦痕跡，安全帽內(nèi)有血跡。

　　二、事故經(jīng)過及事故救援情況

　　2019年3月9日，因宏昌公司焦化廠3號干熄提升機(jī)環(huán)梁導(dǎo)向輪異響，宏昌公司焦化廠3#干熄焦現(xiàn)場負(fù)責(zé)人宿巧衛(wèi)，安排譽(yù)民公司班長馬岸民3月11日對環(huán)梁導(dǎo)向輪補(bǔ)油脂。

　　3月10日8時10分左右，宏昌公司焦化廠煉焦二車間干熄焦組長王瑞生向譽(yù)民公司馬岸民和鉗工楊飛、顧某三人針對環(huán)梁導(dǎo)向輪補(bǔ)油脂等日常維護(hù)工作進(jìn)行了安全技術(shù)交底，并填寫了固化安全交底單。

　　8時20分左右，馬岸民詢問焦罐車司機(jī)張惠明，了解當(dāng)日焦化廠煉焦二車間3號干熄焦計劃在當(dāng)日11時左右進(jìn)行日修。

　　9時30分左右，馬岸民安排鉗工顧某先行查看發(fā)生異響的環(huán)梁導(dǎo)向輪及導(dǎo)向輪加油孔，待到計劃檢修時間再對環(huán)梁導(dǎo)向輪補(bǔ)油脂。

　　10時左右，馬岸民在宏昌公司焦化廠煉焦二車間3號干熄焦焦罐提升裝置3層平臺，發(fā)現(xiàn)顧某頭部被3#干熄焦提升裝置導(dǎo)向輪擠傷后坐在檢修平臺上，馬岸民立即向公司工程部部長曾饒成匯報，曾饒成立即報“120”。后“120”醫(yī)生現(xiàn)場確認(rèn)顧某已死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故造成一人死亡。死者顧某，男，1968年2月生，江蘇省響水縣人，譽(yù)民公司鉗工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失129.9萬元。

　　四、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　1.事故的直接原因：鉗工顧某在查看發(fā)生異響的環(huán)梁導(dǎo)向輪及導(dǎo)向輪加油孔時，冒險將頭探入環(huán)梁導(dǎo)向輪軌道之間，導(dǎo)向輪向下移動時將其安全帽及頭部擠壓在導(dǎo)向輪與鋼結(jié)構(gòu)之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.事故的間接原因：譽(yù)民公司教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程不到位；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。五冶上海公司對檢修分包單位譽(yù)民公司的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。

　　3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見

　　1.譽(yù)民公司鉗工顧某，安全生產(chǎn)意識淡薄，在查看發(fā)生異響的環(huán)梁導(dǎo)向輪及導(dǎo)向輪加油孔時，冒險將頭探入環(huán)梁導(dǎo)向輪軌道之間，導(dǎo)向輪向下移動時將其安全帽及頭部擠壓在導(dǎo)向輪與鋼結(jié)構(gòu)之間,導(dǎo)致事故發(fā)生。顧某對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

　　2.譽(yù)民公司，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程不到位；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。譽(yù)民公司對該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對譽(yù)民公司實施行政處罰。

　　3.五冶上海公司，對檢修分包單位譽(yù)民公司的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。五冶上海公司對該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對五冶上海公司實施行政處罰。

　　4.譽(yù)民公司班長馬岸民，在安排鉗工顧某查看發(fā)生異響的環(huán)梁導(dǎo)向輪及導(dǎo)向輪加油孔時，未對其進(jìn)行安全技術(shù)交底。對班組安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。馬岸民對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議譽(yù)民公司按企業(yè)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

　　5.譽(yù)民公司焦化作業(yè)部負(fù)責(zé)人葉偉、工程部部長曾饒成，對焦化作業(yè)部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，葉偉、曾饒成對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議譽(yù)民公司按企業(yè)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報張家港市應(yīng)急管理局。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.譽(yù)民公司必須深刻吸取“3·10”事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，落實單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，扎實做好職工安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真開展事故隱患排查治理工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管理。

　　2.五冶上海公司應(yīng)對檢修分包單位譽(yù)民公司的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，督促譽(yù)民公司全面履行分包單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)施工安全管理。

　　“3·10”事故調(diào)查組

　　2019年4月15日