2019年5月12日8時(shí)左右，張家港市金港鎮(zhèn)新佳禾建筑施工勞務(wù)服務(wù)部裝配工在張家港中集圣達(dá)因低溫裝備有限公司總裝車間內(nèi)，對(duì)船用罐冷箱進(jìn)行裝配作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報(bào)告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會(huì)立即組成張家港中集圣達(dá)因低溫裝備有限公司“5·12”中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施。2019年5月16日，蘇州市安委會(huì)對(duì)該事故進(jìn)行了掛牌督辦。9月4日，蘇州市安委會(huì)辦公室對(duì)該事故調(diào)查報(bào)告審核后復(fù)函（詳見蘇安辦〔2019〕117號(hào)），現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)情況

　　（一）事故發(fā)生單位基本情況

　　1．張家港市金港鎮(zhèn)新佳禾建筑施工勞務(wù)服務(wù)部（以下簡(jiǎn)稱：“新佳禾勞務(wù)”）位于張家港市金港鎮(zhèn)封莊村神農(nóng)藥機(jī)公司內(nèi)，生產(chǎn)經(jīng)營單位類型為個(gè)體工商戶，注冊(cè)日期為2017年11月03日，經(jīng)營者陸清，實(shí)際負(fù)責(zé)人管緒軍，經(jīng)營范圍為施工勞務(wù)。

　　2．張家港中集圣達(dá)因低溫裝備有限公司（以下簡(jiǎn)稱：“圣達(dá)因低溫公司”）位于張家港市金港鎮(zhèn)南沙港西中路，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)日期為1999年12月7日，法定代表人徐永生，經(jīng)營范圍為從事深冷設(shè)備、石油化工機(jī)械設(shè)備、罐式集裝箱、壓力容器的開發(fā)、制造、安裝；專用汽車、零部件的制造、安裝；壓力容器、壓力管道的安裝、修理、改造；船體分段鋼結(jié)構(gòu)件的制造、安裝；機(jī)電安裝；倉儲(chǔ)服務(wù)；碼頭及其他港口設(shè)施服務(wù)；銷售公司自產(chǎn)產(chǎn)品；并從事本公司自用、自產(chǎn)貨物和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；國內(nèi)、國際貨物運(yùn)輸代理。

　　（二）項(xiàng)目發(fā)包情況

　　2019年1月9日，圣達(dá)因低溫公司與新佳禾勞務(wù)簽訂了一份《175方船用罐冷箱配管外包制作協(xié)議》，將羅羅船用罐（181072）18BW175070679/683項(xiàng)目TCS冷箱配管整體發(fā)包給新佳禾勞務(wù)制作，由管緒軍代表新佳禾勞務(wù)在協(xié)議書上簽字。雙方簽訂了一份《健康、安全與環(huán)境（HSE）協(xié)議》，協(xié)議起止時(shí)間為2019年1月1日至2020年1月1日。

　?。ㄈ┦鹿实攸c(diǎn)

　　金港鎮(zhèn)南沙港西中路圣達(dá)因低溫公司總裝車間。

　?。ㄋ模┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　現(xiàn)場(chǎng)位于張家港市金港鎮(zhèn)南沙港西中路的圣達(dá)因低溫公司總裝車間26號(hào)門A23-26工位，編號(hào)為18BW175070679的船用罐放置在整個(gè)車間的東側(cè)中部位置。船用罐的LNG罐體與冷箱已經(jīng)焊接成一體，其總長為16.09米，冷箱總高為6.381米，罐體外徑為4.758米，LNG罐體凈容積為175立方米，為橫臥的圓柱形罐體，其一端有封頭，另一端已嵌入冷箱中。冷箱的東側(cè)端面上離地面高度1.8米處開有一個(gè)橢圓形人孔，從人孔進(jìn)入冷箱內(nèi)部后有兩層作業(yè)平臺(tái)，兩層平臺(tái)周邊分布有管道與閥門等，通向二層平臺(tái)有一部垂直爬梯。冷箱的二層平臺(tái)東西向走道的北側(cè)有一根與LNG罐體相通的總管，從總管分出后有兩路分管，兩路分管必須保持有一路始終保持開啟狀態(tài)。每路分管上都安裝有一個(gè)互鎖閥，兩個(gè)互鎖閥一個(gè)在南側(cè)，另一個(gè)在東側(cè)。互鎖閥可以開啟與關(guān)閉管道內(nèi)的氣體。經(jīng)過互鎖后管道上安裝有用于試壓的盲板法蘭，盲板法蘭上有四個(gè)螺栓與管道上的法蘭相連。當(dāng)時(shí)罐體內(nèi)充裝有0.7MPa的氮?dú)馐怯糜谠噳旱摹?/p>

　　二、事故經(jīng)過及事故救援情況

　　5月12日早上7時(shí)30分左右，新佳禾勞務(wù)車間裝配工李某某按照班長胡某某的工作安排，在沒有辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)的情況下就獨(dú)自一人進(jìn)入冷箱內(nèi)進(jìn)行安裝安全閥作業(yè)。李某某未對(duì)南側(cè)的互鎖閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)就將盲板法蘭的兩顆螺栓擰松，發(fā)現(xiàn)盲板法蘭處不斷有氣體冒出后就停止了作業(yè)，出了冷箱后向胡某某匯報(bào)了氮?dú)庑孤┣闆r。7時(shí)40分左右，胡某某和李某某兩人未向車間匯報(bào)，且未采取安全防護(hù)措施的情況下又進(jìn)入冷箱，攀爬到二層平臺(tái)后兩人分別倒在平臺(tái)上。7時(shí)50分左右，圣達(dá)因低溫公司總裝車間配管班長張某某在車間內(nèi)準(zhǔn)備換衣服時(shí)聽到船用罐方向有氣流聲音就前去查看，發(fā)現(xiàn)有人倒在冷箱二層平臺(tái)上。于是他就進(jìn)入冷箱內(nèi)準(zhǔn)備救人，結(jié)果自己也倒在一層平臺(tái)。7時(shí)58分左右，圣達(dá)因低溫公司質(zhì)量部檢驗(yàn)員楊某某聽到呼救聲，進(jìn)入冷箱內(nèi)將張某某救出。8時(shí)00分左右，圣達(dá)因低溫公司制造部領(lǐng)導(dǎo)組織人員向冷箱內(nèi)注入壓縮空氣，并將冷箱內(nèi)暈倒人員先后救出。8時(shí)20分左右，圣達(dá)因低溫公司將吸入氮?dú)馊藛T送到張家港市香山醫(yī)院救治。胡某某經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)天死亡，其他人員經(jīng)醫(yī)院治療后陸續(xù)出院。

　　三、屬地安監(jiān)部門履職情況

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，張家港市中集圣達(dá)因低溫裝備有限公司于2013年1月創(chuàng)建安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)。

　　日常監(jiān)管履職情況

　　1、2019年保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）港西村民委員會(huì)與張家港市中集圣達(dá)因低溫裝備有限公司簽訂了安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)目標(biāo)管理責(zé)任書；

　　2、建立了企業(yè)“一企一檔”基本信息；

　　3、2018年12月張家港市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局委托中鋼集團(tuán)武漢安全環(huán)保研究院對(duì)企業(yè)開展了有限空間專項(xiàng)安全檢查，并于2019年4月26日進(jìn)行了復(fù)查，前次查出的隱患9條均已整改到位；

　　4、2019年3月28日對(duì)?；肥褂们闆r進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并于2019年4月10日進(jìn)行了復(fù)查，前次查出的隱患3條均已整改到位；

　　5、2019年4月17日委托蘇州安之恒安全環(huán)?？萍加邢藓吞K州大研環(huán)境科技有限公司對(duì)冶金等工貿(mào)領(lǐng)域開展了安全生產(chǎn)大檢查大整治，并于2019年4月25日進(jìn)行了復(fù)查，前次查出的隱患2條均已整改到位；

　　6、2019年5月13日對(duì)張家港市中集圣達(dá)因低溫裝備有限公司進(jìn)行了約談；

　　7、2019年5月29日保稅區(qū)安監(jiān)中隊(duì)對(duì)張家港市中集圣達(dá)因低溫裝備有限公司提出復(fù)工申請(qǐng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查，存在問題又于6月3日進(jìn)行了核查。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故造成一人死亡，死者胡某某，男，1980年1月生，江蘇省灌云侍莊鄉(xiāng)人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失193萬元。

　　五、事故原因分析及事故性質(zhì)

　　1．事故的直接原因

　　新佳禾勞務(wù)裝配工李豐傲在控制氮?dú)夤艿郎系幕ユi閥處于開啟狀態(tài)時(shí)就擰松了管路端口的盲板法蘭螺栓，導(dǎo)致罐體內(nèi)氮?dú)庑孤┲晾湎?；胡某某和李豐傲在明知已經(jīng)發(fā)生氮?dú)庑孤┑那闆r下，未采取安全防護(hù)措施就冒險(xiǎn)進(jìn)入冷箱內(nèi)部作業(yè)，直接導(dǎo)致胡某某中毒和窒息。

　　2．事故的間接原因

　?。?）新佳禾勞務(wù)未制定配管作業(yè)方案、作業(yè)前未組織安全技術(shù)交底；裝配工安全常識(shí)缺乏，違反正常作業(yè)流程，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全監(jiān)護(hù)下獨(dú)自作業(yè)；未開展風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)，未組織事故應(yīng)急救援演練，裝配工安全意識(shí)淡薄，在發(fā)生氮?dú)庑孤┖筇幹貌划?dāng)，未向圣達(dá)因低溫公司報(bào)告又未穿戴應(yīng)急救援裝備就擅自進(jìn)入有限空間。

　?。?）圣達(dá)因低溫公司對(duì)外協(xié)單位資質(zhì)審核不嚴(yán)，將配管作業(yè)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)體工商戶；未落實(shí)外來作業(yè)人員管理規(guī)定，對(duì)外來作業(yè)人員未組織安全教育培訓(xùn)，未經(jīng)考核合格就上崗作業(yè)；對(duì)有限空間作業(yè)管理不嚴(yán)格，外來作業(yè)人員在沒有辦理當(dāng)天的有限空間作業(yè)審批手續(xù)就進(jìn)入冷箱內(nèi)作業(yè)，未能及時(shí)掌握冷箱內(nèi)發(fā)生氮?dú)庑孤┑那闆r。

　　3．事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任分析及處理意見

　　1．死者胡某某，未落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，安排李豐傲一人進(jìn)入冷箱內(nèi)安裝安全閥，對(duì)冷箱發(fā)生氮?dú)庑孤┑陌踩L(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未及時(shí)向圣達(dá)因低溫公司報(bào)告實(shí)際情況，并且在未采取安全防范措施的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入冷箱內(nèi)部擅自處置導(dǎo)致事故發(fā)生，胡某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

　　2．新佳禾勞務(wù)裝配工李豐傲作業(yè)前未進(jìn)行安全確認(rèn)，在控制氮?dú)夤艿郎系幕ユi閥處于開啟狀態(tài)時(shí)就擰松了管路端口的盲板法蘭螺栓，導(dǎo)致罐體內(nèi)氮?dú)庑孤┲晾湎洌瑢⑶闆r告知胡某某后未采取安全防范措施又冒險(xiǎn)進(jìn)入冷箱內(nèi)部作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　3．新佳禾勞務(wù)實(shí)際負(fù)責(zé)人管緒軍未制定配管作業(yè)方案、作業(yè)前未組織安全技術(shù)交底；未落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，發(fā)生氮?dú)庑孤┖笞鳂I(yè)人員處置不當(dāng)，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　4．圣達(dá)因低溫公司采購部經(jīng)理王淑華，對(duì)外協(xié)單位資質(zhì)審核不嚴(yán)，將配管作業(yè)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)體工商戶，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　5．圣達(dá)因低溫公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴(yán)，對(duì)有限空間作業(yè)管理不嚴(yán)，未督促外來作業(yè)人員落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定；未對(duì)外來作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)人員未能掌握本崗位的安全知識(shí)和技能就上崗作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)該單位實(shí)施行政處罰。

　　6．圣達(dá)因低溫公司法定代表人徐永生，中共黨員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)徐永生實(shí)施行政處罰，并建議市紀(jì)委市監(jiān)委對(duì)其依規(guī)追究黨紀(jì)責(zé)任。

　　7．圣達(dá)因低溫公司HSE部經(jīng)理助理?xiàng)钪龠|，對(duì)外來作業(yè)人員安全管理不到位，對(duì)外來作業(yè)人員未組織安全教育培訓(xùn)，未經(jīng)考核合格就上崗作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議圣達(dá)因低溫公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

　　8．圣達(dá)因低溫公司總裝車間主任謝綱，對(duì)有限空間作業(yè)管理不嚴(yán)，對(duì)外來作業(yè)人員未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定的情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，未能及時(shí)掌握氮?dú)庑孤┑恼鎸?shí)情況，未能制止外來作業(yè)人員的違章冒險(xiǎn)行為，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議圣達(dá)因低溫公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　1．新佳禾勞務(wù)必須深刻吸取“5·12”事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化對(duì)員工的安全生產(chǎn)基本知識(shí)和基本技能的教育培訓(xùn)工作，提高員工的安全常識(shí)和安全技能，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)的規(guī)定措施，認(rèn)真履行安全監(jiān)護(hù)人員職責(zé)。

　　2．圣達(dá)因低溫公司要進(jìn)一步強(qiáng)化外來作業(yè)人員管理，將外來作業(yè)人員納入企業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理范疇，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)定，明確各部門職責(zé)，加強(qiáng)考核力度；加大有限空間管理力度，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度，堅(jiān)決遏制違章作業(yè)現(xiàn)象發(fā)生；建立安全生產(chǎn)應(yīng)急管理責(zé)任體系和應(yīng)急管理制度，各崗位配備必要的應(yīng)急裝備、物資，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事故的應(yīng)急預(yù)案加大演練的頻次，提高企業(yè)的全體從業(yè)人員安全防范意識(shí)。

“5·12”事故調(diào)查組

2019年9月16日