2020年3月14日19時35分左右，江蘇振龍減震器有限公司加工中心發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報(bào)告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成江蘇振龍減震器有限公司加工中心“3·14”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇振龍減震器有限公司（以下簡稱“振龍公司”），成立于1999年9月29日，法定代表人王某某，住所張家港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（楊舍鎮(zhèn)塘市河北村），類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼：913205827149425690。經(jīng)營范圍：汽車、摩托車減震器及各類配件，汽車、摩托車方向器，汽車、摩托車配件制造、加工、銷售；五金加工；汽車配件、摩托車及配件購銷；光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)運(yùn)營，售電；道路普通貨物運(yùn)輸（按許可證所列范圍經(jīng)營）；潤滑油購銷；自營和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（二）現(xiàn)場勘查情況

事故數(shù)控鉆銑機(jī)床型號為GSVM6540，未有產(chǎn)品使用說明書。該機(jī)床為二手設(shè)備，防護(hù)門無安全聯(lián)鎖裝置。機(jī)床在正常作業(yè)時，機(jī)床自動換刀，換刀時換刀臂瞬間旋轉(zhuǎn)換刀?？彬?yàn)時，事故數(shù)控鉆銑機(jī)床防護(hù)門呈打開狀態(tài)，機(jī)床上有4件鋁件（機(jī)床加工件），機(jī)床內(nèi)側(cè)有較多鋁屑，機(jī)床上防護(hù)門內(nèi)側(cè)有血跡和一只黃色橡膠手套。機(jī)床防護(hù)門外側(cè)地面有塊墊高木板，木板上有一只黃色橡膠手套。墊高木板旁有數(shù)筐鋁件（機(jī)床加工件）、半鐵桶鋁屑（桶內(nèi)鋁屑上方有印血的白紙），鐵桶旁有一雙藍(lán)色膠鞋。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2020年3月14日19時35分左右，振龍公司加工中心數(shù)控鉆銑機(jī)床操作工鄭某打開數(shù)控鉆銑機(jī)床防護(hù)門后，頭部探入防護(hù)門內(nèi)側(cè)時，機(jī)床突然自動換刀，換刀過程中換刀臂瞬間旋轉(zhuǎn)擊中鄭某頭部。工友發(fā)現(xiàn)后立即撥打“120”，后鄭某被送往張家港市澳洋醫(yī)院搶救，但經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡。死者鄭某，女，1970年出生，安徽省鳳臺縣人，數(shù)控鉆銑機(jī)床操作工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失115萬元。

四、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

（一）責(zé)任書告知書發(fā)放簽訂情況

2020年3月，塘市辦事處河北村向振龍公司發(fā)放了《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作告知書》、并簽訂了《2020年度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》、《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作承諾書》。

（二）安全檢查情況

塘市街道安環(huán)辦、河北村在2019年4月4日、8月20日、10月10日，2020年1月2日、3月10日先后對振龍公司開展安全檢查，分別開具檢查記錄各一份，共提出檢查意見24條，均按要求落實(shí)整改。

2019年，經(jīng)開區(qū)安監(jiān)科日常對振龍公司（粉塵涉爆企業(yè)）遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行情況進(jìn)行了檢查。按照2019年粉塵涉爆企業(yè)、冶金融爐企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，振龍公司被列入全年專項(xiàng)檢查計(jì)劃，經(jīng)開區(qū)安環(huán)局先后于2019年4月23日、9月25日、10月29日，聘請第三方專家對振龍公司進(jìn)行安全環(huán)保檢查，現(xiàn)場提出49條隱患，目前已完成整改47項(xiàng)，其中2項(xiàng)隱患（1.應(yīng)急預(yù)案編制不全；2.plc控制柜中未見風(fēng)速監(jiān)控報(bào)警）正在整改中。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

1.事故直接原因：數(shù)控鉆銑機(jī)床操作工鄭某打開機(jī)床防護(hù)門后，將頭探入防護(hù)門內(nèi)側(cè)時，機(jī)床突然自動換刀，換刀臂擊中鄭某頭部導(dǎo)致事故的發(fā)生。

2.事故間接原因：振龍公司未制定數(shù)控鉆銑機(jī)床清理鋁屑安全操作規(guī)程；對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位；數(shù)控鉆銑機(jī)床本質(zhì)安全度不高，防護(hù)門無安全聯(lián)鎖裝置，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任單位、責(zé)任人處理建議

1.數(shù)控鉆銑機(jī)床操作工鄭某，安全意識淡薄，機(jī)床尚在正常運(yùn)轉(zhuǎn)時，打開機(jī)床防護(hù)門后，將頭探入防護(hù)門內(nèi)側(cè)，鄭某對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

2.振龍公司在有較大危險(xiǎn)因素的數(shù)控鉆銑機(jī)床上未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位；數(shù)控鉆銑機(jī)床本質(zhì)安全度不高，防護(hù)門無安全聯(lián)鎖裝置。振龍公司對該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對振龍公司實(shí)施行政處罰。

3.振龍公司主要負(fù)責(zé)人王某某，未認(rèn)真履行單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織制定數(shù)控鉆銑機(jī)床清理鋁屑安全操作規(guī)程，督促、檢查單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實(shí)施行政處罰。

4.車間主任司某某、班長范某某，督促、檢查車間、班組安全生產(chǎn)工作不到位，對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議振龍公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定對司某某、范某某進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

5.設(shè)備科長石某、安全科長張某某，未組織擬定數(shù)控鉆銑機(jī)床清理鋁屑安全操作規(guī)程，未組織采取加裝數(shù)控鉆銑機(jī)床防護(hù)門安全聯(lián)鎖技術(shù)措施提高機(jī)床本質(zhì)安全度，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議振龍公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定對石某、張某某進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

七、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.振龍公司必須深刻吸取“3·14”事故教訓(xùn)，認(rèn)真做好事故隱患排查治理工作，機(jī)床防護(hù)門必須設(shè)置安全聯(lián)鎖裝置，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，提高機(jī)床本質(zhì)安全度。

2.振龍公司必須針對清理數(shù)控鉆銑機(jī)床鋁屑進(jìn)一步完善數(shù)控鉆銑機(jī)床安全操作規(guī)程，加強(qiáng)職工針對性安全教育培訓(xùn)，提高職工安全意識和安全操作技能。

“3·14”事故調(diào)查組

2020年5月26日

2020年3月14日19時35分左右，江蘇振龍減震器有限公司加工中心發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)，在接到事故報(bào)告后，張家港市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委市監(jiān)委、公安局、總工會等部門立即組成江蘇振龍減震器有限公司加工中心“3·14”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇振龍減震器有限公司（以下簡稱“振龍公司”），成立于1999年9月29日，法定代表人王某某，住所張家港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（楊舍鎮(zhèn)塘市河北村），類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1000萬元人民幣，統(tǒng)一社會信用代碼：913205827149425690。經(jīng)營范圍：汽車、摩托車減震器及各類配件，汽車、摩托車方向器，汽車、摩托車配件制造、加工、銷售；五金加工；汽車配件、摩托車及配件購銷；光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)運(yùn)營，售電；道路普通貨物運(yùn)輸（按許可證所列范圍經(jīng)營）；潤滑油購銷；自營和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（二）現(xiàn)場勘查情況

事故數(shù)控鉆銑機(jī)床型號為GSVM6540，未有產(chǎn)品使用說明書。該機(jī)床為二手設(shè)備，防護(hù)門無安全聯(lián)鎖裝置。機(jī)床在正常作業(yè)時，機(jī)床自動換刀，換刀時換刀臂瞬間旋轉(zhuǎn)換刀?？彬?yàn)時，事故數(shù)控鉆銑機(jī)床防護(hù)門呈打開狀態(tài)，機(jī)床上有4件鋁件（機(jī)床加工件），機(jī)床內(nèi)側(cè)有較多鋁屑，機(jī)床上防護(hù)門內(nèi)側(cè)有血跡和一只黃色橡膠手套。機(jī)床防護(hù)門外側(cè)地面有塊墊高木板，木板上有一只黃色橡膠手套。墊高木板旁有數(shù)筐鋁件（機(jī)床加工件）、半鐵桶鋁屑（桶內(nèi)鋁屑上方有印血的白紙），鐵桶旁有一雙藍(lán)色膠鞋。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2020年3月14日19時35分左右，振龍公司加工中心數(shù)控鉆銑機(jī)床操作工鄭某打開數(shù)控鉆銑機(jī)床防護(hù)門后，頭部探入防護(hù)門內(nèi)側(cè)時，機(jī)床突然自動換刀，換刀過程中換刀臂瞬間旋轉(zhuǎn)擊中鄭某頭部。工友發(fā)現(xiàn)后立即撥打“120”，后鄭某被送往張家港市澳洋醫(yī)院搶救，但經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡。死者鄭某，女，1970年出生，安徽省鳳臺縣人，數(shù)控鉆銑機(jī)床操作工。事故直接經(jīng)濟(jì)損失115萬元。

四、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

（一）責(zé)任書告知書發(fā)放簽訂情況

2020年3月，塘市辦事處河北村向振龍公司發(fā)放了《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作告知書》、并簽訂了《2020年度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書》、《張家港市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作承諾書》。

（二）安全檢查情況

塘市街道安環(huán)辦、河北村在2019年4月4日、8月20日、10月10日，2020年1月2日、3月10日先后對振龍公司開展安全檢查，分別開具檢查記錄各一份，共提出檢查意見24條，均按要求落實(shí)整改。

2019年，經(jīng)開區(qū)安監(jiān)科日常對振龍公司（粉塵涉爆企業(yè)）遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行情況進(jìn)行了檢查。按照2019年粉塵涉爆企業(yè)、冶金融爐企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，振龍公司被列入全年專項(xiàng)檢查計(jì)劃，經(jīng)開區(qū)安環(huán)局先后于2019年4月23日、9月25日、10月29日，聘請第三方專家對振龍公司進(jìn)行安全環(huán)保檢查，現(xiàn)場提出49條隱患，目前已完成整改47項(xiàng)，其中2項(xiàng)隱患（1.應(yīng)急預(yù)案編制不全；2.plc控制柜中未見風(fēng)速監(jiān)控報(bào)警）正在整改中。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

1.事故直接原因：數(shù)控鉆銑機(jī)床操作工鄭某打開機(jī)床防護(hù)門后，將頭探入防護(hù)門內(nèi)側(cè)時，機(jī)床突然自動換刀，換刀臂擊中鄭某頭部導(dǎo)致事故的發(fā)生。

2.事故間接原因：振龍公司未制定數(shù)控鉆銑機(jī)床清理鋁屑安全操作規(guī)程；對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位；數(shù)控鉆銑機(jī)床本質(zhì)安全度不高，防護(hù)門無安全聯(lián)鎖裝置，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任單位、責(zé)任人處理建議

1.數(shù)控鉆銑機(jī)床操作工鄭某，安全意識淡薄，機(jī)床尚在正常運(yùn)轉(zhuǎn)時，打開機(jī)床防護(hù)門后，將頭探入防護(hù)門內(nèi)側(cè)，鄭某對該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。

2.振龍公司在有較大危險(xiǎn)因素的數(shù)控鉆銑機(jī)床上未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位；數(shù)控鉆銑機(jī)床本質(zhì)安全度不高，防護(hù)門無安全聯(lián)鎖裝置。振龍公司對該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對振龍公司實(shí)施行政處罰。

3.振龍公司主要負(fù)責(zé)人王某某，未認(rèn)真履行單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織制定數(shù)控鉆銑機(jī)床清理鋁屑安全操作規(guī)程，督促、檢查單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實(shí)施行政處罰。

4.車間主任司某某、班長范某某，督促、檢查車間、班組安全生產(chǎn)工作不到位，對該事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議振龍公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定對司某某、范某某進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

5.設(shè)備科長石某、安全科長張某某，未組織擬定數(shù)控鉆銑機(jī)床清理鋁屑安全操作規(guī)程，未組織采取加裝數(shù)控鉆銑機(jī)床防護(hù)門安全聯(lián)鎖技術(shù)措施提高機(jī)床本質(zhì)安全度，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議振龍公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定對石某、張某某進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)張家港市應(yīng)急管理局。

七、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.振龍公司必須深刻吸取“3·14”事故教訓(xùn)，認(rèn)真做好事故隱患排查治理工作，機(jī)床防護(hù)門必須設(shè)置安全聯(lián)鎖裝置，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，提高機(jī)床本質(zhì)安全度。

2.振龍公司必須針對清理數(shù)控鉆銑機(jī)床鋁屑進(jìn)一步完善數(shù)控鉆銑機(jī)床安全操作規(guī)程，加強(qiáng)職工針對性安全教育培訓(xùn)，提高職工安全意識和安全操作技能。

“3·14”事故調(diào)查組

2020年5月26日